摘要
目的调查某院一起灭菌后手术器械表面出现液体珠现象的原因。方法采用现场调查、缺陷包观察、根本原因分析和实验验证相结合方法,对某院灭菌后手术器械表面出现液体珠现象进行调查。结果现场调查抽检拆开无菌包43个,有液体珠的包5个,发现率为11.63%。5个有液体的缺陷包空气中暴露12h后,所有器械表面液体仍存在。将其不做处理重新包装后用一号灭菌器灭菌,5个包内器械均仍有液体珠附表面。人工清洗中现配现用润滑剂和机械清洗后灭菌的包未查到油斑、油渍,合格率100%;连续使用7日润滑剂润滑器械灭菌后,合格率仅43.33%;现配3倍浓度润滑剂润滑器械灭菌后,合格率为56.67%。根因分析结果显示,供应室人员存在知识知晓欠缺,且操作不当的问题。结论器械表面液体珠为器械润滑剂使用不当产生的油珠,操作人员知识缺乏,未按要求操作是事件的主要原因,医院应加强专业人员对手术器械润滑剂相关知识的规范管理。
作者
李秀英
路珊珊
LI Xiu-ying;LU Shan-shan(People's Hospital of Suzhou New District,Suzhou 215129,China)
出处
《中国感染控制杂志》
CAS
CSCD
北大核心
2019年第7期684-686,共3页
Chinese Journal of Infection Control
