试行DRGs后住院病案首页督导检查方法 被引量：45

1

作者 王怡 马云波 +4 位作者 樊美娜 郭默宁 刘娅 曾跃萍 王晓岩 《中国病案》 2017年第9期12-15,共4页

DRGs是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组,DRGs分组后的病种平均住院日、平均费用等数据的准确性依赖于该地区同病种病例的数据质量。针对既往检查存在的医师填写、专家水平、数据抽样、现场检查、后... DRGs是依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行的分组,DRGs分组后的病种平均住院日、平均费用等数据的准确性依赖于该地区同病种病例的数据质量。针对既往检查存在的医师填写、专家水平、数据抽样、现场检查、后期录入等方面存在的欠缺与不足,通过制定严格的管理规范;规范抽样方法,精准抽样(66.07%)和随机抽样(25.3%)相结合,并预先制定替补方案(8.63%);明确督导检查内容及责任人员,明确划分医师填写问题、编码及录入问题、信息系统传输问题的责任;增设初审、复审以及反馈确认机制。三级医院检查的9225份住院病案首页,主要诊断上报正确7685份(83.31%);临床医师主要诊断填写正确7497份(81.27%);编码员主要诊断编码正确7690份(83.36%);系统传送主要诊断正确9220份(99.95%)。基于DRG分组后的首页数据质量检查,是将DRG分组作为筛选工作,能缩小检查范围、快速聚焦疑似问题病案,既能高效查找首页数据问题,也为开展DRGs分组地区客观查找病案首页问题、提升病案首页质量提供参考。 展开更多

关键词 DRGS 住院病案首页 督导检查 模式

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病历书写的临床教学 被引量：19

2

作者 马云波 刘怀戈 《中国病案》 2011年第9期60-61,共2页

病历书写是临床所有专业医师必备的基本技能之一,如何使病历书写的临床教学,在依据教学大纲的前提下,必须以符合国家和卫生部等相关法律法规为根本,与临床实践紧密结合,抓住教学中主要诊断的选择、危重疑难病案、围手术期病历书写等重... 病历书写是临床所有专业医师必备的基本技能之一,如何使病历书写的临床教学,在依据教学大纲的前提下,必须以符合国家和卫生部等相关法律法规为根本,与临床实践紧密结合,抓住教学中主要诊断的选择、危重疑难病案、围手术期病历书写等重点和难点问题,努力克服教学与临床工作中的反差,不断提高病历书写的教学质量。 展开更多

关键词 病历书写 教学

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PDCA循环法对产科住院病案首页数据质量的影响 被引量：15

3

作者 王蕾 《中国病案》 2017年第6期35-38,共4页

目的探讨在生育政策调整下,运用PDCA循环法管理产科住院病案首页数据质量。方法根据国家卫计委于2016年5月下发的《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》,某院产科从2016年6月起运用PDCA循... 目的探讨在生育政策调整下,运用PDCA循环法管理产科住院病案首页数据质量。方法根据国家卫计委于2016年5月下发的《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》,某院产科从2016年6月起运用PDCA循环法进行住院病案首页质量管理,比较前后两个月住院病案首页主要诊断选择正确率和住院病案首页数据质量优秀率。结果应用PDCA循环法管理产科住院病案首页,发现产科主要诊断选择正确与否是影响住院病案首页数据质量优秀率的关键因素,PDCA应用后主要诊断选择正确率从79.8%增长到97.4%,而住院病案首页数据质量优秀率从73.1%随之增长到97.4%(P<0.05)。结论 PDCA循环法能有效提高产科住院病案首页数据质量。 展开更多

关键词 PDCA循环法 产科 病案首页 质量管理

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内科系统死亡病案首页中诊断问题分析及对策 被引量：13

4

作者 于满新 《中国病案》 2018年第1期13-15,共3页

目的对内科住院死亡病案首页中主要诊断及其他诊断填写存在的问题进行分析,寻求正确书写内科死亡病案首页诊断的有效措施,以提高死亡病案首页诊断的书写质量。方法回顾性调查并分析某三甲医院2016年1月-12月内科住院死亡病案119份,病案... 目的对内科住院死亡病案首页中主要诊断及其他诊断填写存在的问题进行分析,寻求正确书写内科死亡病案首页诊断的有效措施,以提高死亡病案首页诊断的书写质量。方法回顾性调查并分析某三甲医院2016年1月-12月内科住院死亡病案119份,病案质控医师及编码员对临床医师填报后的病案首页诊断存在的问题进行分析,找出诊断中的书写缺陷。结果 119份内科死亡病案首页中,主要诊断及其他诊断存在问题率为48.7%,并存在于每个内科科室,其中呼吸内科、抢救监护和心内科占比较大,主要问题为主要诊断选择错误,其他诊断漏诊,疾病诊断不规范。结论针对内科死亡病案首页诊断填报存在的问题,对临床医师开展专题培训与研讨,以及临床医师与编码员、质控医师及时沟通,能够有效提高内科死亡病案首页诊断书写正确率。 展开更多

关键词 内科系统 死亡病案 首页诊断 分析

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DRGs中的疾病诊断 被引量：11

5

作者 马云波 《中国病案》 2012年第9期28-29,共2页

DRGS中文译为诊断相关分组,他的实施意在探讨医疗质量的评估及医疗付费的合理性。疾病诊断的正确选择和排列,直接影响到DRGs分组。通过深入理解诊断的选择原则,分析诊断选择错误的原因,查找病历资料中的重点内容,探讨诊断选择正确的方... DRGS中文译为诊断相关分组,他的实施意在探讨医疗质量的评估及医疗付费的合理性。疾病诊断的正确选择和排列,直接影响到DRGs分组。通过深入理解诊断的选择原则,分析诊断选择错误的原因,查找病历资料中的重点内容,探讨诊断选择正确的方法和步骤,从而保证诊断选择的正确性,为DRGS付费制度的改革打下坚实的基础。 展开更多

关键词 DRGS 疾病诊断 选择

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病案管理质的飞跃——数字化应用管理系统 被引量：9

6

作者 马云波 《中国病案》 2008年第6期38-39,共2页

运用现代化技术是病案管理发展的必然趋势。与全院网络连接的数字化病案扫描调阅系统的使用,解决了纸质病案管理中存在的一些问题,能够更好地为临床一线服务。

关键词 病案 数字化 扫描

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规范病历书写 确保病案内涵质量 被引量：6

7

作者 孙玉昕 《中国病案》 2014年第12期15-16,共2页

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵... 根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。 展开更多

关键词 规范 病历书写 内涵质量

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合法修改病案减少医疗纠纷 被引量：4

8

作者 孙玉昕 张韬 肖磊 《中国病案》 2010年第5期21-23,共3页

目的明确病案特征及其与各项法律法规的关系,在保证病历真实、完整、及时的前提下修改完善病历记录。方法在法律约束下修改病案;并严格遵循规定与制度。结论加强病历书写的内涵质量和各种法律法规的学习,增强法律意识,减少医疗纠纷。

关键词 病历修改 真实完整 法律法规

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患者基本信息更改的应对 被引量：5

9

作者 马云波 《中国病案》 2012年第12期4-5,共2页

多年来屡见就医患者更改基本信息的情况,明显存在安全隐患。医院职能部门必须制定严格的操作流程,把握申请、审批、修改、存档备案等几个环节。通过严格执行国家实名制就医规定和医疗保险卡、身份证识别仪的使用,逐渐减少患者基本信息... 多年来屡见就医患者更改基本信息的情况,明显存在安全隐患。医院职能部门必须制定严格的操作流程,把握申请、审批、修改、存档备案等几个环节。通过严格执行国家实名制就医规定和医疗保险卡、身份证识别仪的使用,逐渐减少患者基本信息更改的情况,保证患者基本信息的准确性。 展开更多

关键词 患者 基本信息 更改

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病案复印的持续改进 被引量：4

10

作者 刘怀戈 《中国病案》 2014年第10期14-15,共2页

随着申请复印病历的人员不断增加,病案科病案复印岗位的工作压力极具加大。如何使病案复印工作更加流畅、简捷、为患者提供优质的服务。分析传统病案复印工作的不合理流程及其弊端。利用专业的病案管理软件,优化病案的流程,加快病案信... 随着申请复印病历的人员不断增加,病案科病案复印岗位的工作压力极具加大。如何使病案复印工作更加流畅、简捷、为患者提供优质的服务。分析传统病案复印工作的不合理流程及其弊端。利用专业的病案管理软件,优化病案的流程,加快病案信息的电子化,对病案复印岗位的各项工作环节进行相应的改进。达到病案复印岗位的从传统病案复印模式向现代电子化信息网络化模式转变,减轻病案复印岗位的工作压力,满足患者的需求。 展开更多

关键词 复印病案 网络打印 材料留存 登记工作

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641份急诊死亡病案缺陷分析 被引量：4

11

作者 王广萍 马云波 《中国病案》 2015年第9期19-21,共3页

目的通过统计某三甲医院三年急诊死亡病案数据,分析死亡病案存在的缺陷,提高医院急诊死亡病案质量。方法抽取2012年1月至2014年12月641份急诊死亡病案按照卫生部《病历书写基本规范》和门急诊死亡病历书写质量评分表进行统计分析。结果... 目的通过统计某三甲医院三年急诊死亡病案数据,分析死亡病案存在的缺陷,提高医院急诊死亡病案质量。方法抽取2012年1月至2014年12月641份急诊死亡病案按照卫生部《病历书写基本规范》和门急诊死亡病历书写质量评分表进行统计分析。结果急诊死亡病案的书写存在死亡原因填写不准确、死亡原因分析不确切(3.28%);患者死亡时间填写在病案首页、抢救记录、死亡记录、病程记录、医嘱、护理记录前后不一致(0.09%);死亡抢救记录完成不及时、或无抢救记录(2.18%);死亡病历讨论记录有内容缺陷(2.65%);知情同意书缺失、或缺医患签字(1.87%);有抢救医嘱、无相应抢救记录(1.72%)等缺陷。结论通过加大急诊病案质控力度、加快急诊电子病历软件开发、增加死亡病历环节质控、加强急诊科科室管理,确保提高急诊死亡病案的内涵质量。 展开更多

关键词 急诊 死亡病案 缺陷 分析

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结合卫生部新规范分析急诊留观病案的书写质量 被引量：3

12

作者 王广萍 马云洁 《中国病案》 2011年第3期17-18,共2页

目的通过加强书写质量监控,提高急诊留观病案的书写质量。方法根据卫生部及北京市卫生局相关病历书写基本规范的相关要求,对2244份急诊留观病案进行质量检查。结果 2244病案中有309份存在不同书写缺陷。结论提高留观病历书写质量的关键... 目的通过加强书写质量监控,提高急诊留观病案的书写质量。方法根据卫生部及北京市卫生局相关病历书写基本规范的相关要求,对2244份急诊留观病案进行质量检查。结果 2244病案中有309份存在不同书写缺陷。结论提高留观病历书写质量的关键在于合理分配急诊留观人力资源,调整工作流程,提高急诊科医务人员的法律意识和责任心,强化病历书写规范。 展开更多

关键词 急诊留观病案 缺陷 分析 对策

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心外科医院感染病案书写缺陷与防范 被引量：3

13

作者 边连朵 张瑜 《中华医院感染学杂志》 CAS CSCD 北大核心 2010年第8期1129-1130,共2页

目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次... 目的了解医院感染病案的质量现状,探讨提高医院感染病案质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三甲医院心外科2003~2008年医院感染病案。结果医院感染病案普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是术前总结（86.8%）、术前讨论（71.7%）和首页诊断（52.8%）。结论从病历形成前、病历形成过程中对医院感染病历书写进行干预,可以切实提高医院感染病案书写质量,为医院感染的管理提供完善的原始资料,促进医院感染的管理。 展开更多

关键词 医院感染管理 病案质量监控 病案管理

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提高患者出院病案24小时回收率的探讨 被引量：3

14

作者 李雪 《中国病案》 2016年第10期9-10,共2页

以原卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》为标准,为提高医院的效率管理水平,更及时地进行医疗信息统计上报,最大限度地满足患者及医务人员需求,迎接医院大型巡查,提高出院病案24小时内的回收率已变得愈发重要。目前存在着诸多原... 以原卫生部《三级综合医院评审标准(2011年版)》为标准,为提高医院的效率管理水平,更及时地进行医疗信息统计上报,最大限度地满足患者及医务人员需求,迎接医院大型巡查,提高出院病案24小时内的回收率已变得愈发重要。目前存在着诸多原因使出院病案回收不及时,影响出院病案24小时回收率。针对上述情况,需要采取全员质量教育,科室提高重视并合理安排工作,完善电子病历功能等对策,利用持续改进的方法,制定计划,完成计划,定期检查,总结改进,如此循环往复,通过医院领导,临床医护人员和病案质控人员的共同努力来提高出院病案24小时内的回收情况。 展开更多

关键词 病案回收 原因 策略

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举办病案书写岗前培训班体会 被引量：2

15

作者 许启荣 《中国病案》 2006年第4期41-42,共2页

病案管理,是医院医疗质量管理中的重要组成部分。本文介绍了我院多年来,举办病案书写岗前培训工作的具体操作方法及体会。使参加学习班的临床医师充分认识到病案是法律文书的重要性,端正态度,认真书写好每份病案,保证医疗质量。

关键词 病案管理 培训

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4856份急诊留观病历书写质量分析 被引量：2

16

作者 王广萍 马云波 《中国病案》 2014年第10期34-35,共2页

目的分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备。方法以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析。结果 4856份急诊... 目的分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备。方法以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析。结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43%。主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08%。另外,医师审签工作滞后,占31.4%,病历归档时间滞后,占21.13%。结论现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量。实现病案为临床、科研等方面服务的目的。 展开更多

关键词 急诊留观 病案 分析

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从档案角度看病案管理 被引量：1

17

作者 姜蕊 马云波 《中国病案》 2016年第11期29-30,共2页

档案是由文件材料有条件转化而来的,按照档案种类的层级划分,病案归属于医疗档案,与文书档案、科技档案共同作为专门档案的一部分。病案与档案具有基本相同的管理环节,纸质档案和光盘档案等具有相同的存储方式。病案这种特殊形式的医疗... 档案是由文件材料有条件转化而来的,按照档案种类的层级划分,病案归属于医疗档案,与文书档案、科技档案共同作为专门档案的一部分。病案与档案具有基本相同的管理环节,纸质档案和光盘档案等具有相同的存储方式。病案这种特殊形式的医疗档案的内容、利用频率和途径、质量管理方式又具有自身的特点。在纵向比较了档案与病案的共同点及特征后,横向比较病案与文书、科技档案具体的管理方式。从档案管理角度,通过借鉴文书档案及科技档案的管理优势,加强病案的过程管理、职责的划分、分层次的培训及考核,病案室内部的分层把关,达到提高病案质量管理的目的。 展开更多

关键词 档案 病案 过程管理 质量控制

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临床医师病案室轮转制度的实施与评价

18

作者 边连朵 《中国病案》 2011年第4期11-12,共2页

目的探讨临床医师病案室轮转制度对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的轮转工作,比较此制度实施前后的考核指标。结果轮转制度实施后病案质量评分(85.62.vs.95.17,P<0.001)、病案知识评分(81.09.vs.93.63,P... 目的探讨临床医师病案室轮转制度对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的轮转工作,比较此制度实施前后的考核指标。结果轮转制度实施后病案质量评分(85.62.vs.95.17,P<0.001)、病案知识评分(81.09.vs.93.63,P<0.001)及病案法律法规知晓率(80.60%.vs.97.01%,P<0.01)均显著性提高,病案缺陷率(32.84%.vs.21.39%,P<0.05)及返修率(37.81%.vs.16.92%,P<0.001)均显著性降低。结论病案室轮转制度增强了医师的病案质量及法律意识,有利于提高病案内涵质量。 展开更多

关键词 病案 质量控制 轮转

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适应新形势浅谈病案质量控制

19

作者 许启荣 《中国病案》 2006年第S1期102-103,共2页

病案是医疗信息的重要载体。本文介绍我院采取五项病案质量管理措施。一、做好病案服务工作:复印病历。二、抓病案形成环节质量:1科主任负责制。2举办病案书写岗前培训班。3抽查病房运行病历。三、严格管理病历书写事宜:有三种情况不能... 病案是医疗信息的重要载体。本文介绍我院采取五项病案质量管理措施。一、做好病案服务工作:复印病历。二、抓病案形成环节质量:1科主任负责制。2举办病案书写岗前培训班。3抽查病房运行病历。三、严格管理病历书写事宜:有三种情况不能重新抄写病历记录。四、病历展览与病历奖惩:与奖金挂钩。五、终末质量控制与召开病案委员会:病案室每月上报医务处病案质量情况。定期召开病案委员会,解决新问题,保证医疗质量服务于广大人民群众。 展开更多

关键词 病案管理 质量控制

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673份“一本通”病历质量分析与对策

20

作者 王广萍 马云波 《中国病案》 2012年第12期16-17,共2页

"一本通"门急诊病历手册是北京市卫生局推行的一项利民举措。不同医院使用同一门诊病历手册,达到了医疗资源共享。通过对673份"一本通"病历的检查,分析缺陷原因,采取一些相应的管理方法和具体措施,确保病案资源更... "一本通"门急诊病历手册是北京市卫生局推行的一项利民举措。不同医院使用同一门诊病历手册,达到了医疗资源共享。通过对673份"一本通"病历的检查,分析缺陷原因,采取一些相应的管理方法和具体措施,确保病案资源更好地为患者服务。 展开更多

关键词 “一本通”病历 质量 对策

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