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行为安全“2-4”模型及其在煤矿安全管理中的应用 被引量：279
1
作者 傅贵 殷文韬 +2 位作者 董继业 Di FAN Cherrie Jiuhua ZHU 《煤炭学报》 EI CAS CSCD 北大核心 2013年第7期1123-1129,共7页
通过观察事故统计得知,几乎100%的生产安全事故是责任事故,且是由于事故单位的"管理漏洞"所引起。理论分析得知,应用古典、近代及已有的现代事故致因链不能够精确定位"管理漏洞"的具体位置和内容,事故预防困难。根... 通过观察事故统计得知,几乎100%的生产安全事故是责任事故,且是由于事故单位的"管理漏洞"所引起。理论分析得知,应用古典、近代及已有的现代事故致因链不能够精确定位"管理漏洞"的具体位置和内容,事故预防困难。根据组织行为学原理,并研究国内外已有事故致因链发现并提出了行为安全"2-4"模型这个新型现代事故致因链。在该模型中,将事故的原因首先分解为组织行为、组织成员个人行为两个层面,然后再将组织行为继续细化分解为指导行为、运行行为,将个人行为细化分解为习惯性行为、一次性行为4个行为阶段,分别对应事故的根源、根本、间接、直接原因,具体内容分别是安全文化,安全管理体系,安全知识、意识和习惯,不安全动作和不安全状态。煤矿事故案例分析证实,应用该模型,且把"安全管理"表达为"行为控制"之后,可以将导致事故发生的关键原因"管理漏洞"、"管理缺欠"理解为"行为控制缺欠",并可将其精确定位在"2"个层面、"4"个行为阶段的其中一个或几个上面,据此即可制定有效、明确的事故预防措施。 展开更多
关键词 行为安全模型 事故原因 管理漏洞 准确定位 煤矿事故
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天津港“8·12”危险品仓库火灾爆炸事故行为原因研究 被引量：37
2
作者 鲁征 傅贵 薛忠智 《灾害学》 CSCD 2017年第1期205-211,共7页
天津港"8·12"瑞海公司特别重大事故再一次凸显预防危险化学品火灾爆炸事故的重要性。研究表明,人的不安全行为是导致事故发生的主要原因,因此有必要对导致事故发生的行为原因进行分析研究并提出控制对策。基于事故致因&q... 天津港"8·12"瑞海公司特别重大事故再一次凸显预防危险化学品火灾爆炸事故的重要性。研究表明,人的不安全行为是导致事故发生的主要原因,因此有必要对导致事故发生的行为原因进行分析研究并提出控制对策。基于事故致因"2-4"模型对该事故的不安全动作原因、习惯性行为原因、体系原因、文化原因以及外部原因进行分析,得到个人行为出现错误是由于组织行为不当造成的,组织行为对事故的发生起主导作用,而外部原因与事故的发生是弱影响关系。根据分析结果,提出了控制员工不安全动作、完善安全管理体系、建设安全文化和防范外部原因等四方面具体的事故预防措施,具有较强的实用性和借鉴价值。 展开更多
关键词 天津港 “8·12”火灾爆炸事故 事故致因 “2-4”模型 行为 原因分析 预防措施
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我国建筑安全生产管理责任制度的政策评估与完善 被引量：28
3
作者 周建亮 佟瑞鹏 陈大伟 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2010年第6期146-151,共6页
综合评价了我国现行建筑安全生产管理责任制度实施的效果及其影响,指出造成当前政策争议的根源在于对事故致因的规律理解不够、对建设单位和监理单位的经济及社会属性认识不清,以及对威慑性(而不是服务性)安全管理手段的偏好。建筑安全... 综合评价了我国现行建筑安全生产管理责任制度实施的效果及其影响,指出造成当前政策争议的根源在于对事故致因的规律理解不够、对建设单位和监理单位的经济及社会属性认识不清,以及对威慑性(而不是服务性)安全管理手段的偏好。建筑安全生产责任的分配应充分考虑事故致因规律及各方控制能力,制度设计应纳入建设单位作为生产者的属性特征,政府管理应注重激励和引导的监管手段。 展开更多
关键词 建筑安全生产责任 政策评价 安全致因 经济社会属性 安全管理手段
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基于STAMP模型的地铁施工安全事故致因分析 被引量：27
4
作者 牛丰 王昱 周诚 《土木工程与管理学报》 北大核心 2016年第1期73-78,共6页
STAMP模型从系统论的角度出发,把安全视为一个控制问题,认为事故的发生是由于不充分的控制和安全相关约束的缺失所造成的,这一模型与地铁系统工程有较高的契合度。本文在对STAMP模型的基本概念进行介绍的基础上,结合我国地铁建设项目实... STAMP模型从系统论的角度出发,把安全视为一个控制问题,认为事故的发生是由于不充分的控制和安全相关约束的缺失所造成的,这一模型与地铁系统工程有较高的契合度。本文在对STAMP模型的基本概念进行介绍的基础上,结合我国地铁建设项目实际,构建了基于STAMP模型的地铁施工事故致因模型。同时引入杭州地铁1号线湘湖站基坑坍塌事故进行实证分析,从系统化的事故致因理论观点出发,按照本模型的方法,分析事故的发生演化过程,概括事故灾害,识别约束手段和失效行为,最后对事故原因进行分类汇总并与已有分析结论进行比较。结果表明,STAMP模型与地铁建设项目契合度高,事故致因分析较为全面,在地铁施工事故致因分析方面具有较高的可行性和广阔的应用前景。 展开更多
关键词 STAMP模型 事故致因 控制约束 基坑坍塌 地铁工程
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基于危险属性的事故致因理论综述 被引量：26
5
作者 樊运晓 卢明 +1 位作者 李智 裴晶晶 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2014年第11期139-145,共7页
事故致因理论发展至今已形成众多的事故致因模型,但目前的研究尚缺少对其系统的梳理。危险是事故发生的潜在条件,它包括危险的因素、威胁目标和触发机理3个组分(属性)。从危险出发,分别以危险3个属性为基点,分析事故致因理论。分析表明... 事故致因理论发展至今已形成众多的事故致因模型,但目前的研究尚缺少对其系统的梳理。危险是事故发生的潜在条件,它包括危险的因素、威胁目标和触发机理3个组分(属性)。从危险出发,分别以危险3个属性为基点,分析事故致因理论。分析表明:事故预防必须基于危险属性,充分考虑3个组分以及它们之间的关系;降低危险的因素、减少威胁目标、合理设置危险控制屏障并统计和管理险兆事件是事故预防的重要手段。 展开更多
关键词 危险 危险的因素 威胁目标 触发机理 事故致因
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煤矿生产事故的行为致因路径及其防控对策 被引量：23
6
作者 曹庆仁 许正权 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2010年第9期127-131,共5页
论述煤矿生产事故的直接致因要素及其管理者和员工责任,分析煤矿生产事故的行为致因路径,提出相应的防控对策。分析指出,员工应该对煤矿生产过程中机和环的不安全状态负主要责任,其不安全行为是造成煤矿生产事故的直接行为因素;管理者... 论述煤矿生产事故的直接致因要素及其管理者和员工责任,分析煤矿生产事故的行为致因路径,提出相应的防控对策。分析指出,员工应该对煤矿生产过程中机和环的不安全状态负主要责任,其不安全行为是造成煤矿生产事故的直接行为因素;管理者应该对员工的不安全行为负主要责任,其不良管理行为是造成煤矿生产事故的根本行为因素;存在从不良管理者行为、到不安全员工行为、再到煤矿生产事故的行为致因链条。只有优化管理者行为、减少员工不安全行为并监控机或环状态,才能从根本上切断煤矿生产事故的行为致因链条,逐渐减少煤矿生产事故的发生。 展开更多
关键词 煤矿生产事故 管理行为 不安全行为 事故致因 人误
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基于突变理论的加油站火灾爆炸事故分析与安全评价 被引量：22
7
作者 罗通元 段礼祥 +2 位作者 王金江 柳楠 吴飞 《安全与环境工程》 CAS 2016年第4期104-108,共5页
为探索加油站火灾爆炸事故致因机理,从而建立安全评价模型,在分析加油站火灾爆炸事故因素的基础上,从人的因素和物的因素视角构建加油站安全状态突变模型,并针对常用加油站安全评价中权重获取受主观影响的问题,提出基于突变理论的加油... 为探索加油站火灾爆炸事故致因机理,从而建立安全评价模型,在分析加油站火灾爆炸事故因素的基础上,从人的因素和物的因素视角构建加油站安全状态突变模型,并针对常用加油站安全评价中权重获取受主观影响的问题,提出基于突变理论的加油站火灾爆炸事故安全评价方法,该方法通过对评价目标进行多层次分解,利用归一化公式计算出总突变隶属函数值,实现了加油站安全等级评价与动态评判。实例验证表明:突变模型合理地诠释了加油站火灾爆炸事故形成的规律,安全评价结果是合理、可行的,为加油站安全综合评价提供了新思路。 展开更多
关键词 加油站 突变理论 火灾爆炸 事故致因 安全评价
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交通事故致因分析的贝叶斯网络建模 被引量：18
8
作者 许洪国 张慧永 宗芳 《吉林大学学报（工学版）》 EI CAS CSCD 北大核心 2011年第S1期89-94,共6页
综合运用相关性分析方法和K2算法进行了贝叶斯网络的结构学习,并应用贝叶斯参数估计方法进行了贝叶斯网络的参数学习,建立了交通事故致因分析的贝叶斯网络。应用已建网络分析了各因素对事故严重程度的影响,推理学习了改善交通控制方式... 综合运用相关性分析方法和K2算法进行了贝叶斯网络的结构学习,并应用贝叶斯参数估计方法进行了贝叶斯网络的参数学习,建立了交通事故致因分析的贝叶斯网络。应用已建网络分析了各因素对事故严重程度的影响,推理学习了改善交通控制方式在降低交通事故严重程度方面起到的作用。研究结果表明,基于贝叶斯网络建立的交通事故致因分析模型预测精度较高,而且可以应用于影响事故严重程度的因素分析,并在此基础上考察如何采取优化措施改善交通安全。 展开更多
关键词 交通运输系统工程 交通事故 事故严重程度 贝叶斯网络 K2算法
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7个标准中危险源的定义、内容和分类研究 被引量：17
9
作者 傅贵 李亚 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2017年第6期157-162,共6页
为更有效地识别危险源和管理职业安全风险,有必要明确危险源的定义和内容。用对比分析的方法,梳理7个标准中危险源的定义及识别危险源时需要考虑的因素。借助分析结果,研究危险源的内容、分类及其与隐患的关系。结果表明:危险源的内容... 为更有效地识别危险源和管理职业安全风险,有必要明确危险源的定义和内容。用对比分析的方法,梳理7个标准中危险源的定义及识别危险源时需要考虑的因素。借助分析结果,研究危险源的内容、分类及其与隐患的关系。结果表明:危险源的内容非常宽泛,有可能造成事故的因素或原因的能量、物质、人、人的行为、人所在组织、系统、空间等是危险源;危险源的分类严格依赖于分类所依据的事故致因模型,危险源和隐患的含义相同。 展开更多
关键词 危险源 辨析 事故致因 行为 隐患
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基于心态指标的煤矿瓦斯爆炸区间数模糊评价 被引量：16
10
作者 韩玉建 陈建宏 周智勇 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2010年第2期83-88,共6页
为了评估煤矿瓦斯爆炸的安全性,根据瓦斯爆炸的形成条件和事故致因理论,建立了评价体系。然后采用一种新的区间数模糊评价方法,建立数学模型。传统的区间数模糊评价方法是根据最大隶属度原则判断该对象的优劣,不能进行多个对象之间的评... 为了评估煤矿瓦斯爆炸的安全性,根据瓦斯爆炸的形成条件和事故致因理论,建立了评价体系。然后采用一种新的区间数模糊评价方法,建立数学模型。传统的区间数模糊评价方法是根据最大隶属度原则判断该对象的优劣,不能进行多个对象之间的评价。该方法综合考虑了最大隶属度和评语集,提出区间数的内积公式,进而得到每个对象的综合分数,通过比较其大小进行多个对象之间的评价。考虑到决策者不同心态时对决策方案的影响,引入心态指标,通过调节心态指标来比较综合分数,从而得出煤矿之间的安全性大小。最后,将该方法应用到3所煤矿,运用基于中点值的区间数排序方法对综合评判向量进行分析,所得结果与该方法的结果基本一致,从而验证该方法的正确性。 展开更多
关键词 瓦斯爆炸 事故致因 区间数 心态指标 排序 模糊综合评价
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关联性视角下装配式建筑工程吊装事故致因机理分析 被引量：16
11
作者 王军武 陆超 《安全与环境学报》 CAS CSCD 北大核心 2021年第3期1158-1164,共7页
为全面反映装配式建筑工程吊装事故的起因与发展过程,从关联性视角出发开展了装配式建筑工程吊装事故的致因机理研究。根据装配式建筑工程吊装作业的特点和复杂系统的事故致因,利用集成决策与评价试验法(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)找... 为全面反映装配式建筑工程吊装事故的起因与发展过程,从关联性视角出发开展了装配式建筑工程吊装事故的致因机理研究。根据装配式建筑工程吊装作业的特点和复杂系统的事故致因,利用集成决策与评价试验法(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)找出风险因素间的内在关联和层次结构,并将得到的层次结构转化为贝叶斯网络模型进行推理,对风险传递进行直观的定量描述,实现对装配式建筑工程吊装事故致因机理由源到链的深层次研究。结果表明,装配式建筑工程吊装事故通常是以环境扰动为初始事件,通过关联效应和风险传递引起管理紊乱和人因失误,最终导致以部件故障为直接致因的安全事故发生。 展开更多
关键词 安全管理工程 装配式建筑 事故致因 机理分析 关联效应 贝叶斯网络
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煤矿事故预防中的行为激励机制研究 被引量：13
12
作者 刘影 施式亮 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2009年第2期85-91,共7页
在分析矿业及非矿业事故现状及其原因的基础上,对人的不安全行为进行研究,激励安全行为,抑制不安全行为,将大大减少工作中产生的意外情况,提高人的可靠性,从而降低事故发生的频率。笔者以行为科学和安全激励理论为基础,分析激励与安全... 在分析矿业及非矿业事故现状及其原因的基础上,对人的不安全行为进行研究,激励安全行为,抑制不安全行为,将大大减少工作中产生的意外情况,提高人的可靠性,从而降低事故发生的频率。笔者以行为科学和安全激励理论为基础,分析激励与安全行为的关系,依据煤矿事故控制和预防机理,提出煤矿安全行为激励体系构建的思路和构架,该研究成果对减少事故与伤害、提高矿业安全绩效有一定的实用意义和参考价值。 展开更多
关键词 煤矿 事故预防 事故原因 激励理论 安全行为
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事故致因“2-4”模型的形成及其版本演变 被引量：14
13
作者 陈萍 李亚 《工业安全与环保》 北大核心 2017年第7期51-54,共4页
为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,... 为更好地推广、应用事故致因"2-4"模型(简称24Model),经回顾、分析以往文献,对24Model的结构、事故原因模块及模块间的逻辑关系等内容进行了梳理。研究发现,24Model共经历了4个版本,2005版"2-4"结构还未完全形成,各模块含义不明,各原因逻辑关系不合理;2013版"2-4"结构基本形成,组织内部影响因素逻辑关系清晰,未考虑组织外部因素;2015版考虑了组织外部因素,结构较复杂;2016版完善24Model的组织内事故致因链条,重新定义了组织外部因素,外部原因分割清晰,逻辑关系明确,事故的各种原因在模型上均可见。 展开更多
关键词 事故致因 “2-4”模型 版本演变
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我国事故致因研究团队与热点主题研究 被引量：11
14
作者 李杰 伊宏艳 李乃文 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2022年第7期20-27,共8页
为全面认识国内事故致因的研究态势,并为我国事故致因的研究提供科技情报支持,通过安全科学计量的方法,分析中国知网(CNKI)中收录的314篇研究论文的产出、研究团队以及热点主题。结果表明:我国学者对事故致因的研究先后经历2大阶段,在第... 为全面认识国内事故致因的研究态势,并为我国事故致因的研究提供科技情报支持,通过安全科学计量的方法,分析中国知网(CNKI)中收录的314篇研究论文的产出、研究团队以及热点主题。结果表明:我国学者对事故致因的研究先后经历2大阶段,在第1阶段(1992—2007年)--萌芽阶段,年产事故致因论文很少;进入第2阶段(2008—2020年)之后,我国事故致因的研究进入快速发展期,整体产出呈显著的增长趋势。关于事故致因的研究成果主要发表在《中国安全科学学报》、《中国安全生产科学技术》、《煤矿安全》等安全类期刊上。我国事故致因研究团队比较分散,合作网络以机构内部师生合作为主;研究者以傅贵、吴超、田水承以及樊运晓为核心组成的团队为主。两阶段的事故致因研究呈现显著差异,初期停留在较为单一的描述性分析和实践上;进入新的时期后,研究内容和应用更加丰富,我国的事故致因理论与方法也逐渐形成。 展开更多
关键词 事故致因 热点主题 事故模型 事故预防 “2-4”模型 CITESPACE 安全科学计量
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基于3级嵌套安全管理模式的煤矿安全风险预控研究 被引量：13
15
作者 孟现飞 李克业 刘飞 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2013年第4期102-107,共6页
将传统的隐患、"三违"和事故管理变为安全风险预控管理,以此提升煤矿安全管理水平。基于危险源理论,构建事故致因机理模型,提出煤矿3级嵌套安全管理模式及其PDCA实施程序。分析结论表明:在该管理模式中,核心层是风险识别,防... 将传统的隐患、"三违"和事故管理变为安全风险预控管理,以此提升煤矿安全管理水平。基于危险源理论,构建事故致因机理模型,提出煤矿3级嵌套安全管理模式及其PDCA实施程序。分析结论表明:在该管理模式中,核心层是风险识别,防护层是方法措施,保障层是组织支持和长效机制,其要素间的逻辑关系表现为:危险源辨识和风险控制过程是该管理模式运行的核心,3级监控系统是模式有效运行的保障,安全风险预控管理方针是模式的目标指向。 展开更多
关键词 煤矿 危险源 事故致因 3级嵌套 安全风险预控管理
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基于事故致因煤矿应急管理评价指标研究 被引量：13
16
作者 齐琪 张金锁 《煤矿安全》 CAS 北大核心 2014年第6期226-229,共4页
我国煤矿采掘业是一个高风险行业,煤矿事故居高不下,煤矿企业应急管理工作面临着诸多挑战,为了提高我国煤矿企业应急管理能力,设计一套用于煤矿企业应急管理水平评估的指标体系。通过基于现有文献研究,首先对我国煤矿企业事故的主要致... 我国煤矿采掘业是一个高风险行业,煤矿事故居高不下,煤矿企业应急管理工作面临着诸多挑战,为了提高我国煤矿企业应急管理能力,设计一套用于煤矿企业应急管理水平评估的指标体系。通过基于现有文献研究,首先对我国煤矿企业事故的主要致因要素进行分析,并探讨了事故致因要素与煤矿企业应急管理能力之间的关系;其次,以事故致因为视角,构建出煤矿企业应急管理能力评价指标体系。该指标体系既能用于日常煤矿应急管理水平的评估,还能指导煤矿企业应急管理能力建设,减少煤矿事故的发生。 展开更多
关键词 煤矿企业 事故致因 应急管理能力 安全管理 评价指标
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基于STAMP模型的深圳“12·20”滑坡事故致因分析 被引量：12
17
作者 姚天雨 赵建平 《系统科学学报》 CSSCI 北大核心 2020年第2期73-78,89,共7页
为厘清深圳"12·20"滑坡事故的发生机理,使用基于系统论的STAMP模型分析其致因。建立事故近因事件链,归纳系统危险,据此自上而下构建围绕安全约束的分层控制结构,并从底层开始对各层的控制缺陷逐层剖析。结果表明:除技术... 为厘清深圳"12·20"滑坡事故的发生机理,使用基于系统论的STAMP模型分析其致因。建立事故近因事件链,归纳系统危险,据此自上而下构建围绕安全约束的分层控制结构,并从底层开始对各层的控制缺陷逐层剖析。结果表明:除技术设施缺陷和人员违规操作,在安全控制结构中共有18个组织存在控制错误,采用STAMP模型能够全面解释事故发生的内在原因和演化过程,从而为预防类似事故提供更为系统的技术支撑。 展开更多
关键词 深圳“12·20”滑坡 STAMP模型 事故致因 控制约束
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基于复杂网络理论的地铁深基坑施工事故致因研究 被引量：12
18
作者 徐青 何松 +1 位作者 魏可可 张栋 《安全与环境工程》 CAS 2017年第1期152-157,161,共7页
为构建地铁深基坑复杂系统事故致因网络层次结构模型,根据地铁深基坑施工的特点,分析出地铁深基坑施工的复杂性,找出影响地铁深基坑施工事故的43个因素;通过专家打分,借助复杂网络理论,并运用DEMATEL方法构建了地铁深基坑施工事故致因... 为构建地铁深基坑复杂系统事故致因网络层次结构模型,根据地铁深基坑施工的特点,分析出地铁深基坑施工的复杂性,找出影响地铁深基坑施工事故的43个因素;通过专家打分,借助复杂网络理论,并运用DEMATEL方法构建了地铁深基坑施工事故致因网络模型,归纳出地铁深基坑事故的基础因素层、中间致因层和近邻事故层,提取了导致地铁深基坑事故的关键致因因素,并分析了地铁深基坑施工致因因素之间的相互关系与重要性;提出相应的建议与措施,对于改善地铁深基坑施工安全水平、降低深基坑施工安全事故具有重要意义。 展开更多
关键词 地铁深基坑施工 复杂网络理论 事故致因 DEMATEL
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危险源和隐患的内涵辨析 被引量：11
19
作者 许铭 《安全与环境工程》 CAS 北大核心 2018年第3期160-165,共6页
为辨析危险源和隐患的内涵,剖析了它们表征的现象和致因关系,讨论了它们的实质,并在此基础上对危险源和隐患进行了重新定义,论述了它们之间的关系。结果表明:危险源的本质特征是具有可能失控的能量(危险物质),危险源是指具有可能失控的... 为辨析危险源和隐患的内涵,剖析了它们表征的现象和致因关系,讨论了它们的实质,并在此基础上对危险源和隐患进行了重新定义,论述了它们之间的关系。结果表明:危险源的本质特征是具有可能失控的能量(危险物质),危险源是指具有可能失控的超高能量、危险物质、危险状态的系统、技术、活动、场所等;隐患本质上属于安全条件、安全措施范畴,隐患是指造成控制危险源安全措施(条件)缺失、低效、失效的违法违规现象或行为;危险源和隐患属于内外因的关系,危险源是内因,其决定固有风险,隐患是外因,其增加现实风险;危险源和隐患服从唯物辩证法的内外因作用原理,即内因是变化的根据,外因是变化的条件,外因通过内因而起作用;事故(职业病)是危险源和隐患内外因共同作用的结果。 展开更多
关键词 危险源 隐患 内涵 事故致因 内外因作用原理 风险
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复杂社会技术系统安全事故的成因结构敏感性及预防对策研究 被引量：9
20
作者 许正权 朱方策 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2009年第3期11-16,共6页
简要回顾现有复杂社会技术系统安全事故的成因理论存在的局限性,根据大量统计资料和经验总结构建事故成因理论的缺陷。该研究试图从分析和推理入手,根据复杂社会技术系统运行机制及事故成因结构敏感性特征,探索由于新技术快速普及应用... 简要回顾现有复杂社会技术系统安全事故的成因理论存在的局限性,根据大量统计资料和经验总结构建事故成因理论的缺陷。该研究试图从分析和推理入手,根据复杂社会技术系统运行机制及事故成因结构敏感性特征,探索由于新技术快速普及应用而不断涌现的复杂社会技术系统的失效机制及事故的成因理论;解释复杂社会技术系统安全事故的严重程度差异性、时间方向性及情境依赖性;为任何因新技术普及应用而产生的人造系统的安全分析及事故预防提供理论和方法支撑。 展开更多
关键词 失效机制 事故成因 复杂社会技术系统 结构敏感性 数据库
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