摘要
目的:分析根本原因分析法在住院患者口服给药错误中的应用效果。方法:选取住院患者口服给药错误护理不良事件17起,应用根本原因分析法寻找口服给药错误问题的近端原因与根本原因,并制定改善策略与改进措施。结果:17起口服给药错误事件引起的近端原因有人员因素、沟通因素与环境因素,根本原因有工作流程不完善、管理机制不健全、人员分层次培训不足、沟通渠道不通畅。根本原因分析法实施后,口服给药错误由2017年1—12月的17例降至2018年1—12月的6例,发生率由原来的8.99%降至3.84%。结论:根本原因分析法应用于口服给药错误护理不良事件,可有效降低口服给药错误的发生风险。
出处
《中国民间疗法》
2020年第21期93-94,共2页
China's Naturopathy
