摘要
分析了1例肠内营养不良事件的原因,总结了改进措施。原因主要包括缺乏肠内营养输注相关规章制度、操作流程,肠内营养袋、肠内营养管道标识不明显,安全意识缺乏,继续教育培训力度不够以及人为原因。改进措施主要包括科学管理,进行系统流程改进;建立醒目的标识;加强安全意识教育,规范进行肠内营养操作;开展营养支持治疗专业知识的继续教育,加强护士的专业知识培训;建立良好的工作氛围,鼓励护士在工作中相互提醒、相互督促等。认为通过查找此次不良事件发生的制度、关键环节、人员等各方面的原因并积极予以改进,使营养支持治疗更安全,可以预防此类不良事件的再发生。
