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一日内同一患者发生2起护理差错事件的原因分析及对策

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摘要 当前在倡导优质护理,开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的人文护理理念的情况下,我社区卫生服务中-15一日内同一患者竟出现2起护理差错事件,虽未造成严重医疗事故,但给患者及家属带来极度不满,也给我院护理工作敲响警钟。1事件回放患者男,77岁,2012年2月人住我院45床,主诉:咳嗽、咳痰4d。诊断:急性支气管炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病(心律失常型)、心功能Ⅲ级;原发性高血压极高危组;心脏永久性起搏器术后。人院第2天,一护士早上开始进行常规治疗时,把44床的“洛美沙星”液体输在了45床身上,所幸及时发现,立即更正。但患者中午在更换补液时,另一名护士又错把47床的“丹参酮”液体输在了45床身上(同一患者),直至补液结束后才被发现。事情发生后,立即通知护士长及病区主任,对患者进行密切观察,积极与家属、患者沟通。所幸患者未出现任何与病情无关之不适,在取得谅解后,患者与家属也未对此事件做进一步要求及赔偿等,患者在住院半月后病情康复正常出院。这样在一日内同一患者身上同时发生2起差错事件实属罕见,故将此次事件展开分析讨论,以寻找原因。
出处 《医学理论与实践》 2013年第3期394-395,共2页 The Journal of Medical Theory and Practice
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