上海市长期护理保险评估环节的监管研究 被引量：9

1

作者 蒋曼 鲍建武 +4 位作者 郑嘉毅 戴瑞明 宋阳 李星辉 王颖 《中国初级卫生保健》 2019年第7期28-30,共3页

目的通过对长期护理保险评估环节各类问题进行梳理归类,从而发现其中监管改进的潜在抓手,为后续长期护理保险评估环节监管策略的提出奠定有力基础。方法运用文献归纳分析、关键知情人访谈和横断面调查等定性与定量相结合的方法,基于“结... 目的通过对长期护理保险评估环节各类问题进行梳理归类,从而发现其中监管改进的潜在抓手,为后续长期护理保险评估环节监管策略的提出奠定有力基础。方法运用文献归纳分析、关键知情人访谈和横断面调查等定性与定量相结合的方法,基于“结构-过程-结果”模型梳理评估环节存在的问题,为评价长期护理保险评估环节的监管成效、问题和经验提供证据支撑。结果 75.2%的养老机构对象与85.3%的居家服务对象对评估等级表示满意;围绕访谈归纳总结出结构问题中的量表、人力和制度设计问题,过程中的各评估环节问题,具体结果表现为评估质量不佳,结果从而导致长期护理保险基金的浪费。结论评估App的功能优化是高效评估的基础;标准化的集体评审与复核评估手册、专业评审团队是确保再评估质量的前提,评估量表需不断优化。 展开更多

关键词 长期护理保险 评估 监管

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上海市长期护理保险服务提供现状及监管对策分析 被引量：5

2

作者 李梦颖 李星辉 +5 位作者 黄志诚 鲍建武 郑嘉毅 陈思睿 李成志 王颖 《中国初级卫生保健》 2022年第1期34-36,共3页

目的:梳理当前上海市长期护理保险服务提供现状,并从服务环节涉及的各个主体及其相互之间的关系入手,为切实提高服务质量提供可行的监管对策。方法:运用政策梳理、二次数据采集以及与关键知情人访谈的方法,为评价长期护理保险服务环节... 目的:梳理当前上海市长期护理保险服务提供现状,并从服务环节涉及的各个主体及其相互之间的关系入手,为切实提高服务质量提供可行的监管对策。方法:运用政策梳理、二次数据采集以及与关键知情人访谈的方法,为评价长期护理保险服务环节的成效、经验及潜在监管问题提供证据支撑。结果:截至2020年底,上海市长期护理保险共服务失能老人55.58万人,每千名户籍老人可拥有10.25个养老护理员(医疗照护)。制度设计中各类服务标准规范、细则和惩罚措施还不够完善,监管APP的功能有待进一步强化。结论:对服务提供方增加规制并为护理机构赋权,同时,积极引入视频监控、RFID电子标签等新技术,充分发挥信息化监管的力量。 展开更多

关键词 长期护理保险 服务 监管

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关于完善打击骗保行刑衔接机制的探讨 被引量：6

3

作者 赵螓蛉 张依勤 徐星宇 《中国医疗保险》 2020年第10期11-13,19,共4页

行政执法与刑事司法衔接工作机制问题越来越受到关注。在打击欺诈骗取医保基金的执法实践中,如何规范行政执法与刑事司法之间的业务衔接是个新课题。本文根据上海市近几年来的相关实践与现状,分析了当下行刑衔接工作机制存在的主要问题... 行政执法与刑事司法衔接工作机制问题越来越受到关注。在打击欺诈骗取医保基金的执法实践中,如何规范行政执法与刑事司法之间的业务衔接是个新课题。本文根据上海市近几年来的相关实践与现状,分析了当下行刑衔接工作机制存在的主要问题,提出了进一步完善行刑衔接工作机制的思考和建议,以期对全国有效打击欺诈骗保、进一步强化执法行动提供参考。 展开更多

关键词 医疗保险 打击骗保 行刑衔接

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基于故障树分析法的医保基金使用风险识别研究——以某市医保基金监管真实世界数据为例 被引量：5

4

作者 刘静 黄镇 +2 位作者 覃肖潇 耿韬 陈英耀 《中国医疗保险》 2019年第5期34-38,共5页

近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险... 近年来,医疗保险基金使用中的违法违规行为愈演愈烈,且呈现出多种形式和特征,医疗保险基金监管面临挑战。本研究借助故障树分析法,从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度建立医疗保险基金使用风险故障树,定性分析医疗保险基金使用风险基本事件,进而建立基本风险指标库,为进一步寻找影响医疗保险基金安全使用的风险因素、探讨精准监管策略奠定基础。 展开更多

关键词 医疗保险基金使用风险 故障树分析法 基本风险事件 风险指标

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上海市胆囊切除术医保患者住院总费用影响因素分析 被引量：4

5

作者 黄镇 覃肖潇 +2 位作者 刘静 耿韬 陈英耀 《医学与社会》 北大核心 2019年第4期47-49,61,共4页

目的:分析胆囊切除术患者住院总费用的主要影响因素,识别影响医保基金使用的风险因素,为医保基金有效监管提供参考。方法:对上海市2014-2016年71286例胆囊切除术患者住院总费用影响因素进行分析,寻找风险因素,运用SPSS21.0统计软件进行... 目的:分析胆囊切除术患者住院总费用的主要影响因素,识别影响医保基金使用的风险因素,为医保基金有效监管提供参考。方法:对上海市2014-2016年71286例胆囊切除术患者住院总费用影响因素进行分析,寻找风险因素,运用SPSS21.0统计软件进行多元逐步回归分析。结果:胆囊切除术患者住院总费用中,手术材料费和西药费所占比重较大。影响患者住院总费用的因素中,住院天数、年龄和医院级别是影响患者住院总费用的主要因素。结论:医保监管可通过监管手段,改变医保支付方式提高医保基金监管能力,减少违规行为发生。 展开更多

关键词 医保监管 风险识别 住院费用 上海

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上海市医疗保险监督检查运行管理研究 被引量：4

6

作者 耿韬 陈兴明 +3 位作者 陈金江 冯跃宗 龚昉 赵螓蛉 《中国卫生资源》 2010年第6期290-293,共4页

上海市医保监督检查运行管理的现状及问题,从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四个方面提出完善建议和优化措施,以供决策参考。

关键词 医疗保险 监督检查 城镇居民

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为医保基金安全运行当好卫士——基于上海市医保监督检查实践 被引量：3

7

作者 陈兴明 张依勤 《中国医疗保险》 2012年第8期39-42,共4页

医保监督是医保管理的重要环节,只有加强医保监督才能为快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。本文通过对上海市医疗保险监督所成立十年来监督检查工作的总结,阐述了医保监督检查工作现状和存在的问题,分析了目前医保监管措施及主要成... 医保监督是医保管理的重要环节,只有加强医保监督才能为快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。本文通过对上海市医疗保险监督所成立十年来监督检查工作的总结,阐述了医保监督检查工作现状和存在的问题,分析了目前医保监管措施及主要成效,并对今后医保监督检查提出建议。 展开更多

关键词 医保监管 医保基金 安全运行

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对参保职工门诊异常审核管理的实践和探索 被引量：2

8

作者 冯琼 《中国医院管理》 北大核心 2004年第10期51-52,共2页

关键词 门诊就诊 次数 门诊费用 门诊医疗 上海 参保职工 医保基金 审核管理 出台 利益

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上海市医保部门对需方门诊费用监管的效果分析 被引量：2

9

作者 耿韬 陈金江 《卫生经济研究》 2009年第6期31-32,共2页

通过对部分审核对象审核材料的描述以及审核前后门诊就诊情况的比较,初步分析了上海市医疗保险监督管理部门对需方门诊费用监管的效果,同时认为在违规行为的发现、取证、处理和根治上仍然面临着许多困难。对此,提出了相应的改善措施。

关键词 医疗保险 需方 审核 效果分析

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实行社区门诊医疗服务约定形式的初步探讨

10

作者 耿韬 陈克涌 《中国卫生资源》 2004年第5期227-229,共3页

该文通过对上海市医保监督审核材料和部分参保病人的意向调查资料进行分析 ,对实行社区约定医疗服务采取“硬签约”和“软签约”的形式进行了比较 ,并提出了相应的配套措施 。

关键词 医疗服务 社区门诊 意向调查 初步探讨 实行 病人 医保 参保 签约 监督审核

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关于完善医保门诊费用和就诊次数异常监管方法的研究 被引量：1

11

作者 安大玖 冯琼 +2 位作者 李强 董晓英 任源荣 《中国药物经济学》 2008年第5期79-85,共7页

本文针对医保门诊费用和就诊次数"两个异常"监管审核信息系统存在的监管过程中人工网上审核的成本投入过大、部分人群重复审核等问题,研究、探索通过增加监管审核计算机对数据的筛选条件,以及优化监管审核类别的优先顺序,进... 本文针对医保门诊费用和就诊次数"两个异常"监管审核信息系统存在的监管过程中人工网上审核的成本投入过大、部分人群重复审核等问题,研究、探索通过增加监管审核计算机对数据的筛选条件,以及优化监管审核类别的优先顺序,进一步完善"两个异常"监管审核操作办法。 展开更多

关键词 门诊 费用 监管 方法

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上海:社会办医医保预警监管实践 被引量：1

12

作者 张明 熊振华 《中国社会保障》 2018年第12期78-80,共3页

“诊断是假的、病人是演的、病房是空的”……近日央视曝光的医“惠”合谋骗取医保基金事件再度给医保监管敲响了警钟。11月15日,国家医保局局长胡静林赶赴现场督导查处。他指出,骗保事件性质恶劣。手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医... “诊断是假的、病人是演的、病房是空的”……近日央视曝光的医“惠”合谋骗取医保基金事件再度给医保监管敲响了警钟。11月15日,国家医保局局长胡静林赶赴现场督导查处。他指出,骗保事件性质恶劣。手段猖狂,产生了极坏的影响,暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。各地都要以此为鉴、举一反三,结合深入推进打击欺诈骗保专项行动,加强部门协同,进一步堵塞漏洞、完善制度。特别是对有组织骗取医保基金的行为,要重拳出击、坚决打掉、决不手软,切实保障医保基金的安全运行。 展开更多

关键词 医保基金 监管工作 实践 预警 社会 上海 举一反三 专项行动

原文传递

沪医保基金无疏漏监管 被引量：1

13

作者 陈兴明 耿韬 《中国医院院长》 2013年第11期70-71,共2页

2012年，上海市破获“2·1”诈骗医保基金案，抓获9名药贩，查获289张被租用的医保卡，涉案金额约500万元，涉案执业医师7人，确保了医药基金的安全。

关键词 医保基金 监管 执业医师 上海市 医保卡

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上海市长期护理保险服务信息化监管存在的问题及对策探讨

14

作者 陈晓丽 李星辉 +4 位作者 郑嘉毅 鲍建武 李梦颖 汪梦 王颖 《中国初级卫生保健》 2022年第9期20-22,共3页

2020年6—7月,运用文献归纳分析、专家咨询与论证、关键知情人访谈和实地走访等方式,调查上海市长期护理保险服务信息化监管工作状况。调查发现,上海市在长期护理服务信息化监管方面已取得较好成效,一定程度上助力了长期护理保险服务监... 2020年6—7月,运用文献归纳分析、专家咨询与论证、关键知情人访谈和实地走访等方式,调查上海市长期护理保险服务信息化监管工作状况。调查发现,上海市在长期护理服务信息化监管方面已取得较好成效,一定程度上助力了长期护理保险服务监管的有效实现。但是,长期护理保险服务信息化监管在护理机构对护理人员的管理、服务过程的真实性、需方的反馈、监管数据的利用等方面尚存在不足。建议服务提供方不断创新信息技术应用、优化信息技术系统功能,搭建长期护理保险服务全覆盖管理系统。 展开更多

关键词 长期护理保险 信息化监管 服务监管 上海

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我国基本医疗保险政策执行的初步研究——政策执行变量模型的视角

15

作者 龚昉 《中国药物经济学》 2008年第3期68-71,共4页

本文主要以D·梅兹曼尼安和P·萨巴提尔所建构的"公共政策执行的变量模型"为主要分析架构,探讨影响中国基本医疗保险制度推行的诱因与限制,以便更好地分析中国背景下的医保政策执行情况,进而提出政策建议。

关键词 医疗保险 政策执行 变量模型

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沪医保构筑实时监控网

16

作者 陈兴明 耿韬 《中国医院院长》 2014年第4期84-85,共2页

上海医保部门在监控系统中增加了服务不足方面的监控规则，开始对总额预付方式下新情况、新问题的网上监控。

关键词 医保部门 监控网 监控系统

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浅析第三部门与社会医疗保险监督

17

作者 郑峻 《中国卫生资源》 2008年第5期233-235,共3页

社会医疗保险监督是我国社会医疗保险管理过程中的一个重要环节,而作为监督主体之一的"第三部门",对医保监督发挥着愈来愈重要的作用。在我国,第三部门还处于起步阶段,存在着监督缺乏独立性、制度化水平比较低和缺乏多元化整... 社会医疗保险监督是我国社会医疗保险管理过程中的一个重要环节,而作为监督主体之一的"第三部门",对医保监督发挥着愈来愈重要的作用。在我国,第三部门还处于起步阶段,存在着监督缺乏独立性、制度化水平比较低和缺乏多元化整合等问题。从这个现状出发,提出相关的建议和举措,来加强"第三部门"在社会医疗保险监督中的积极作用。 展开更多

关键词 第三部门 社会医疗保险 社会监督

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不合理收费与支付制度改革滞后相关联

18

作者 耿韬 《中国医疗保险》 2011年第9期20-21,共2页

医保定点医疗机构在提供基本医疗服务过程中主要存在不合理收费、不合理用药、不合理检查（化验）、不合理治疗、不合理住院等＂五不合理＂行为,也可概括为存在违规收费和过度医疗两大问题。鉴别不合理收费是一种合法性审查,而鉴别过度... 医保定点医疗机构在提供基本医疗服务过程中主要存在不合理收费、不合理用药、不合理检查（化验）、不合理治疗、不合理住院等＂五不合理＂行为,也可概括为存在违规收费和过度医疗两大问题。鉴别不合理收费是一种合法性审查,而鉴别过度医疗则属于合理性审核。 展开更多

关键词 不合理收费 制度改革 医保定点医疗机构 支付 医疗服务过程 过度医疗 不合理用药 不合理治疗

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数据挖掘技术赋能医保监管——基于上海市医保监管实践 被引量：5

19

作者 张娟 朱碧帆 +5 位作者 侯晓慧 覃湫 耿韬 陈玉倩 汤真清 李芬 《中国医疗保险》 2023年第10期91-95,共5页

医保监管是医保管理的重点任务,在数据时代,医保大数据的充分应用是推动医保监管能力现代化的有力支撑,也是医保经办管理不可或缺的技术手段。上海市作为国家智能监控示范点,积极探索建立医保安全管理信息平台,应用大数据挖掘新技术建... 医保监管是医保管理的重点任务,在数据时代,医保大数据的充分应用是推动医保监管能力现代化的有力支撑,也是医保经办管理不可或缺的技术手段。上海市作为国家智能监控示范点,积极探索建立医保安全管理信息平台,应用大数据挖掘新技术建立数据模型,推动数据质量提升及精细化管理水平,有效监管医保基金。本文探讨上海市医保智能监管的建设与发展历程,通过案例分析介绍数据挖掘技术在医保基金监管中的应用,并分享成果与效益以期提供经验与启示。 展开更多

关键词 数据挖掘新技术 医保大数据 智能监管

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上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用预警指标体系的构建 被引量：7

20

作者 方卫 徐海亚 +4 位作者 熊振华 鲍建武 张依勤 张明 薛迪 《中国卫生经济》 北大核心 2018年第6期9-12,共4页

目的:构建上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标体系,为上海市基本医疗保险监管提供依据。方法:通过专家咨询、医疗费用分析和敏感度分析等方法,确定预警指标和阈值。结果:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的... 目的:构建上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标体系,为上海市基本医疗保险监管提供依据。方法:通过专家咨询、医疗费用分析和敏感度分析等方法,确定预警指标和阈值。结果:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标包括了医疗服务量、医疗费用、医疗费用结构3个维度、54个门诊预警指标和29个住院预警指标。预警指标的阈值为第95百分位数。结论:本研究构建的预警指标体系具有科学性和可操作性,预警结果可作为基本医疗保险医疗费用现场监管的依据。 展开更多

关键词 社会办医疗机构 基本医疗保险 医疗费用 指标体系 预警 上海

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