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奥马哈系统的发展及在护理领域中的应用 被引量：122
1
作者 刘雪琴 谭晓青 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2010年第4期369-371,共3页
护理程序是现代护理的精髓,是临床护理实践中科学思维的核心。20世纪80年代传入我国后,推广实施的过程非常艰难。自1975年开始,美国护理同行在实践中逐渐建立起了一种简化了的护理程序运作系统——奥马哈系统（Omaha System）。目前已... 护理程序是现代护理的精髓,是临床护理实践中科学思维的核心。20世纪80年代传入我国后,推广实施的过程非常艰难。自1975年开始,美国护理同行在实践中逐渐建立起了一种简化了的护理程序运作系统——奥马哈系统（Omaha System）。目前已在多个国家的公共健康部门、居家照护系统、 展开更多
关键词 奥马哈系统 护理记录 评估系统
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临床路径护理文本的设计与应用 被引量：78
2
作者 江会 马丽莉 +1 位作者 李王莺 廖佳莉 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2011年第9期891-893,共3页
介绍临床路径护理文本的设计方法、设计内容、信息化建设、实施方法及效果。探索优质护理理念下临床路径的实施和管理方法,促进临床路径的推广和应用。
关键词 临床路径 护理记录
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护理记录涉及的法律责任探讨 被引量：71
3
作者 李良君 万东升 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2006年第3期247-249,共3页
目的分析了目前护理记录依然存在的种种缺陷及一些潜在的法律责任问题,以便更好地避免和减少医患纠纷。方法对护理记录涉及的法律责任及其抑制方法,进行全面的探索和总结。结果了解护理记录中涉及的法律责任问题,有利于为护理工作提供... 目的分析了目前护理记录依然存在的种种缺陷及一些潜在的法律责任问题,以便更好地避免和减少医患纠纷。方法对护理记录涉及的法律责任及其抑制方法,进行全面的探索和总结。结果了解护理记录中涉及的法律责任问题,有利于为护理工作提供进一步的理论概括和提升,完善相关的护理立法,促进护理人员工作态度、技术水平乃至护理质量的提高。结论应重视护理记录涉及的法律责任问题,促进护理工作不断改进。 展开更多
关键词 护理记录 责任 法律 法律责任抑制 医疗事故
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思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用 被引量：57
4
作者 陈晓燕 潘海燕 +1 位作者 朱菊芳 徐梦璐 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2014年第7期836-839,共4页
目的探讨思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用及效果。方法从体温单、医嘱单、护理记录单和特殊事件记录单4个方面切入,自行设计条理清晰的思维导图,成立思维导图应用培训考核小组,采用理论培训和情景模拟实践应用,进行考核... 目的探讨思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用及效果。方法从体温单、医嘱单、护理记录单和特殊事件记录单4个方面切入,自行设计条理清晰的思维导图,成立思维导图应用培训考核小组,采用理论培训和情景模拟实践应用,进行考核和评价,并比较思维导图应用前后护理病历书写不完整问题的发生例次。结果核查168份病历,思维导图应用后查出护理病历书写不完整的问题85例次,较应用前的397例次有较大的改善,改善幅度为78.6%。结论思维导图层次分明、条理清晰,提高了护士的病历书写能力,从而提高了病历书写质量。 展开更多
关键词 思维导图 护理记录 质量控制
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规范护理记录书写 加强护理安全管理 被引量：49
5
作者 贾丽英 《护理管理杂志》 2004年第6期55-56,共2页
对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一 ,记录书写欠及时准确 ,字迹不清晰 ,内容不连贯 ,重点不突出等现存问题进行客观分析。注重提高护士的综合素质 ,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识 ,保证护理记录书写质量 。
关键词 护理记录 书写 安全管理
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临床护士对护理记录的认知状况调查 被引量：45
6
作者 廖蜀宜 《护理研究》 2002年第11期641-642,共2页
目的 :了解华山医院临床护士对护理记录的认知状况。方法 :采用自制调查表对 3 0 0名病区和重症监护室护士进行调查。结果 :91.3 %护士认为护理记录很重要 ,5 2 .0 %护士未经过正规护理书写培训 ,仅2 4.3 %护士能适用恰当的方法收集病... 目的 :了解华山医院临床护士对护理记录的认知状况。方法 :采用自制调查表对 3 0 0名病区和重症监护室护士进行调查。结果 :91.3 %护士认为护理记录很重要 ,5 2 .0 %护士未经过正规护理书写培训 ,仅2 4.3 %护士能适用恰当的方法收集病人资料 ,65 .7%护士认为没有充足的时间做护理评估。结论 :护理记录的重要性已被护士认识 ,但护士缺乏时间和部分护士不能运用恰当的评估方法。 展开更多
关键词 认知状况 护士 护理记录 护理评估 护理质量 护理管理
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电子护理文书质量控制的研究 被引量：41
7
作者 朱永健 王爱敏 闫赟 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2014年第4期445-447,共3页
目的探索电子护理文书质量控制系统的设计、应用及效果。方法根据文书规范要求,设计质量控制点,通过计算机程序自动监控电子文书记录,列出问题。从电子护理文书得分及使用人员看法两方面评价其运行效果。结果质量控制系统运行半年后,电... 目的探索电子护理文书质量控制系统的设计、应用及效果。方法根据文书规范要求,设计质量控制点,通过计算机程序自动监控电子文书记录,列出问题。从电子护理文书得分及使用人员看法两方面评价其运行效果。结果质量控制系统运行半年后,电子护理文书得分由81.32分上升至97.36分(P<0.001),所有访谈人员均对质量控制系统给予了肯定。结论电子护理文书质量控制系统提高了质量控制效率和管理效果,提升了电子护理文书质量。 展开更多
关键词 护理记录 质量控制 信息系统
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乳腺癌患者对化疗不良反应的自我报告与护理记录的一致性研究 被引量：33
8
作者 吴冰 张柳柳 +3 位作者 邾萍 吴苏娅 刘建红 孟爱凤 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2019年第2期165-169,共5页
目的调查并分析乳腺癌术后辅助化疗患者相关不良反应的自我报告与护理记录之间的一致性。方法采用便利抽样法,选取2017年7月—2018年7月在江苏省某三级甲等肿瘤医院就诊的乳腺癌术后首次辅助化疗患者128例,采用一般资料调查表、乳腺癌... 目的调查并分析乳腺癌术后辅助化疗患者相关不良反应的自我报告与护理记录之间的一致性。方法采用便利抽样法,选取2017年7月—2018年7月在江苏省某三级甲等肿瘤医院就诊的乳腺癌术后首次辅助化疗患者128例,采用一般资料调查表、乳腺癌患者对化疗不良反应的自我报告问卷对患者进行调查,同时从电子护理病历中提取患者不良反应的信息,与患者自我报告的结果进行比较,探讨两者一致性。结果患者自我报告的化疗不良反应的发生率及严重程度均高于护理记录的数据(P<0.05);仅呕吐这一不良反应,患者自我报告与护理记录之间的一致性一般;其余不良反应,两者之间的一致性均较差。结论护理人员存在漏记录或低估患者不良反应的情况,甚至包括一些可能导致严重并发症的症状。应考虑将患者自我报告作为常规数据收集,以便促进患者参与决策,改善就医体验。 展开更多
关键词 乳腺肿瘤 化疗 药物毒性 患者自我报告 护理记录
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护理记录书写中的问题及应对措施 被引量：29
9
作者 涂勤 《护理管理杂志》 2004年第7期50-51,共2页
护理记录是病历的重要组成部分 ,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求 ,通过对护理记录进行检查 ,分析护理记录出现问题的原因 ,探讨护理记录改进措施 ,以不断提高护理记... 护理记录是病历的重要组成部分 ,也是记录患者诊断治疗过程的重要法律依据。为适应《医疗事故处理条例》中患者有权复印护理记录的要求 ,通过对护理记录进行检查 ,分析护理记录出现问题的原因 ,探讨护理记录改进措施 ,以不断提高护理记录质量。 展开更多
关键词 护理记录 缺陷 措施
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用护理观察关键要素标准规范护理记录 被引量：28
10
作者 李加宁 韩红芳 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2009年第9期831-833,共3页
目的为了规范、客观、及时地做好护理记录,减少由于观察能力不强所引发的医疗纠纷,弥补年轻护士观察记录能力低的现状。方法识别护士在病情观察和护理记录中存在的问题,分析医疗纠纷病例中护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定... 目的为了规范、客观、及时地做好护理记录,减少由于观察能力不强所引发的医疗纠纷,弥补年轻护士观察记录能力低的现状。方法识别护士在病情观察和护理记录中存在的问题,分析医疗纠纷病例中护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"护理观察关键要素标准"(简称"要素标准"),将客观、及时、完整记录,转换成护士可操作的具体护理行为。结果护士掌握了客观及时观察记录的方法和内容,能及时发现患者的病情变化。将无形的病情观察要求,转换为有形的具体内容和标准,护理纠纷明显减少。结论护理观察关键要素标准可有效规范护理记录,使其客观化、具体化,是弥补护士观察经验不足的有效方法。 展开更多
关键词 护理观察 标准 护理记录
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护理记录结构化分析及其与国际护理实践分类的比照研究 被引量：25
11
作者 李云峰 刘婷 臧渝梨 《护理学杂志（综合版）》 2011年第10期1-4,共4页
目的了解护理记录的结构及术语应用情况,探讨借鉴国际护理实践分类(ICNP)实现护理记录结构化与标准化的可能性。方法采用立意取样法,收集某综合医院9个科室、4个时间段的183份住院护理记录及护理交班报告,采用内容分析法归类护理记录,... 目的了解护理记录的结构及术语应用情况,探讨借鉴国际护理实践分类(ICNP)实现护理记录结构化与标准化的可能性。方法采用立意取样法,收集某综合医院9个科室、4个时间段的183份住院护理记录及护理交班报告,采用内容分析法归类护理记录,建立编码册,再与ICNP交叉比照。结果护理记录用语均可归为护理现象、护理行动和护理结局3个领域,各领域又可分为类、亚类及具体分类,共246个具体分类。4个时段护理现象、护理行动领域类别频数构成比比较,差异有统计学意义(均P<0.01),而护理结局类别频数构成比差异无统计学意义(P>0.05)。仅有459个词汇符合ICNP术语,可用于描述护理记录的各类,尚需增加40个词汇以完整表示各项分类。结论我国护理记录的范畴与ICNP存在差异,护理记录可参照ICNP术语体系实现表单化及信息化。 展开更多
关键词 护理记录 国际护理实践分类 结构化分析 交叉比照 护理术语 护理信息 质性研究
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护理文书的质量监控与缺陷管理 被引量：25
12
作者 梁旭彤 张娟娟 李亚励 《中国护理管理》 2007年第3期48-50,共3页
目的:落实医院管理年精神,规范护理文书书写,提高护理文书质量,保障护理安全,维护医患双方利益。方法:制定护理文书质量标准,科室质控小组按标准对运行中护理文书进行实时缺陷控制,护理部质控组实施动态护理文书缺陷控制及护理文书的终... 目的:落实医院管理年精神,规范护理文书书写,提高护理文书质量,保障护理安全,维护医患双方利益。方法:制定护理文书质量标准,科室质控小组按标准对运行中护理文书进行实时缺陷控制,护理部质控组实施动态护理文书缺陷控制及护理文书的终末缺陷控制,采取持续护理文书缺陷管理的方法。结果:护理文书出现缺陷率由2004年的20.88%降到2005年的8.07%。结论:通过对护理文书实施监控与缺陷管理,提高了护理文书质量。 展开更多
关键词 护理文书 质量监控 缺陷管理
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神经内科护理记录中的缺陷分析与对策 被引量：25
13
作者 崔福英 《职业与健康》 CAS 2008年第18期1983-1984,共2页
目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷,分析影响因素,提出护理对策,规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份,对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查,将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记,空项... 目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷,分析影响因素,提出护理对策,规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份,对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查,将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记,空项,日期、页码错误,医嘱单代签名、漏签名问题,护理记录病情观察及描述重点不突出,记录不及时,与医疗病历不符,出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷,应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训,并实行弹性排班,合理利用人力资源,实施质控与管理,以提高护理记录的质量。 展开更多
关键词 神经内科 护理记录 缺陷分析 对策
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儿童早期预警评分护理记录模板的设计及应用 被引量：23
14
作者 赵燕 黄丽华 +4 位作者 尚启云 孙贻霞 段明霞 许蕾 王驰 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2018年第6期679-683,共5页
目的基于儿童早期预警评分制订路径式护理记录模板,并探讨其在危重呼吸系统疾病住院患儿病情观察中的应用效果。方法选取安徽省某三级甲等儿童专科医院试点病区2017年1月—9月呼吸系统疾病住院患儿110例为试验组,2016年1月—9月呼吸系... 目的基于儿童早期预警评分制订路径式护理记录模板,并探讨其在危重呼吸系统疾病住院患儿病情观察中的应用效果。方法选取安徽省某三级甲等儿童专科医院试点病区2017年1月—9月呼吸系统疾病住院患儿110例为试验组,2016年1月—9月呼吸系统疾病住院患儿110例为对照组,试验组临床应用儿童早期预警评分评估病情并采用护理记录模板记录,对照组常规进行病情观察和护理记录,比较两组患儿病重时数、心电监护时数、吸氧时数、住院天数、住院费用、转入儿童重症监护室例数和护理记录缺陷等指标。结果试验组住院费用、转入儿童重症监护室例数低于对照组(P<0.05);护理记录缺陷明显减少。访谈护士结果显示,该模板可以减少单例患儿单次护理记录书写时间10~15 min。结论使用儿童早期预警评分护理记录模板记录患儿病情,可以提高护理记录书写质量,减少护士书写护理记录时间,增加护士直接评估病情和进行护理干预的时间,减少呼吸系统疾病患儿非计划儿童重症监护病房入住率,降低住院费用。 展开更多
关键词 儿科 呼吸系统疾病 护理记录 儿童早期预警评分
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ICU护理记录单的优化设计及临床应用 被引量：22
15
作者 黄颖琼 许叶华 +2 位作者 曾霞 杨文亮 冯吉 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2011年第10期983-984,共2页
目的优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量。方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较。结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗... 目的优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量。方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较。结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P<0.05)。结论优化后的ICU护理记录单书写时间明显减少,记录信息量更大,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升。 展开更多
关键词 重症监护病房 护理记录 表格和记录管理
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紧急手术交接情况记录表的设计及应用 被引量：22
16
作者 孙建荷 徐桂琴 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第10期799-801,共3页
目的 :提高急救部与手术室在紧急手术时内部接口的工作效率和质量。方法 :自 2 0 0 0年起 ,根据ISO/DIS 90 0 0族国际标准草案中关于“内部接口的管理”理论 ,制定“紧急手术交接情况记录表” ,规范此项工作。结果 :紧急手术两部门转接... 目的 :提高急救部与手术室在紧急手术时内部接口的工作效率和质量。方法 :自 2 0 0 0年起 ,根据ISO/DIS 90 0 0族国际标准草案中关于“内部接口的管理”理论 ,制定“紧急手术交接情况记录表” ,规范此项工作。结果 :紧急手术两部门转接后的遗留问题减少 ,时间缩短 ,协作默契 ,关系和谐。结论 :①内部接口状况是当前医院质量中的薄弱环节。“内部接口的管理”、“双赢”概念使两个部门主动接触 ,优化管理。②内部接口的质量管理影响两个部门的效率和效益。③规范转接后 ,有条不紊的工作状况 ,对患者及其家属有一定的心理安抚作用 ,增加安全感、信任感 ,强化医务工作者优良的职业形象。 展开更多
关键词 手术室护理 紧急手术交接情况记录表 内部接口 护理记录
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护理措施分类用于儿童心内科护理记录的适用性研究 被引量：22
17
作者 孙霁雯 沈南平 +1 位作者 吴怡蓓 顾凤洁 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2017年第12期1440-1444,共5页
目的分析护理措施分类第六版在儿童心内科的临床适用性,为规范临床护理用语,促进护理措施标准化术语的临床使用提供依据。方法选取某三级甲等儿童专科性医院心内科2016年9月1日—11月31日的护理记录,采用映射法比对护理记录与护理措施... 目的分析护理措施分类第六版在儿童心内科的临床适用性,为规范临床护理用语,促进护理措施标准化术语的临床使用提供依据。方法选取某三级甲等儿童专科性医院心内科2016年9月1日—11月31日的护理记录,采用映射法比对护理记录与护理措施分类的匹配程度。以难度和耗时两个维度分析匹配所得标准化护理措施的特质。结果 4 191条独立的护理记录总共映射到71条护理措施,涉及7个领域。其中,有3 046条(95.33%)护理记录与护理措施分类完全匹配、142条(4.44%)护理记录部分匹配、7条(0.23%)护理记录不匹配。护理措施的平均难度为1.77,平均耗时为2.11。结论护理措施分类可用于描述儿童心内科的日常护理行为,适合作为我国儿童心内科的标准化护理语言。提取的护理措施能体现一定的专科特异性,但仍有欠缺。本研究结果可用于护理人员工作绩效分析。 展开更多
关键词 护理措施分类 儿童心内科 护理记录
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应用“护理书写质量控制本”提高护理文书质量的实践与效果 被引量：21
18
作者 刘艳琼 《护理管理杂志》 2007年第1期16-16,21,共2页
目的提高护理文书的书写质量。方法应用“护理书写质量控制本”对护理文书质量进行管理。结果护理文书缺陷明显减少,护理文书书写质量得到提高。结论“护理书写质量控制本”应用于护理文书质量管理,落实护理文书全程监控体系,加强了护... 目的提高护理文书的书写质量。方法应用“护理书写质量控制本”对护理文书质量进行管理。结果护理文书缺陷明显减少,护理文书书写质量得到提高。结论“护理书写质量控制本”应用于护理文书质量管理,落实护理文书全程监控体系,加强了护理文书的质量控制力度,提高了护理文书的质量。 展开更多
关键词 护理文书 质量控制本 书写质量
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新形势下护理记录缺陷与干预对策 被引量：16
19
作者 陈秋君 王世平 《护理研究（上旬版）》 2006年第1期9-11,共3页
为配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求,通过对护理记录质量的评价,重点分析护理记录中的缺陷,探讨护理记录缺陷的成因,提出为维护护患双方的合法权益,做好各项护理记录的干预对策。
关键词 护理记录 记录缺陷 护理干预
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奥马哈系统用于护养中心老年慢性病护理描述比对分析 被引量：18
20
作者 邓敏 沈军 +1 位作者 喻秀丽 车小雯 《护理学杂志（综合版）》 CSCD 2014年第2期4-7,共4页
目的 探索奥马哈系统应用于护养中心老年慢性病的方法及前景.方法 采取立意抽样法选择2013年5～8月入住青杠老年护养中心的老年慢性病患者护理记录107份,对描述症状体征、干预措施及护理结局的语句按照奥马哈系统框架进行内容分析.结果... 目的 探索奥马哈系统应用于护养中心老年慢性病的方法及前景.方法 采取立意抽样法选择2013年5～8月入住青杠老年护养中心的老年慢性病患者护理记录107份,对描述症状体征、干预措施及护理结局的语句按照奥马哈系统框架进行内容分析.结果 从护养中心老年慢性病患者护理记录中提取描述症状体征、干预措施及护理结局的分析单元4 530个,与奥马哈系统概念完全吻合2 227条,占总数的49.16%;护理问题集中在生理领域（68.92%）,护理措施集中在对患者安全、服用药物的教育、指导和咨询以及护理照顾（8.79%、8.09%、8.04%）.结论 奥马哈系统问题分类和干预方案涵盖护养中心老年慢性病护理记录的大部分内容,可用于指导临床护理实践和研究. 展开更多
关键词 护养中心 老年人 慢性病 护理记录 奥马哈系统 比对分析
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