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3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨 被引量：19
1
作者 魏爱英 曹燕 苏志良 《中国病案》 2013年第5期27-29,共3页
目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无&qu... 目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。 展开更多
关键词 首次病程记录 内涵质量 探讨
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某院首次病程记录书写的缺陷分析 被引量：6
2
作者 朱晓荣 《中国病案》 2018年第5期14-15,38,共3页
目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在50... 目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在500份缺陷病案中,首次病程记录书写缺陷的有25份,占总缺陷率的5.0%。首次病程记录书写缺陷中病例特点书写缺陷最多,为12份,占首次病程记录缺陷的48%,其次鉴别诊断书写随意、复制黏贴的6份,占比24%,最少为诊疗计划书写不具体的3份,占比12%。结论首次病程记录存在着许多问题,通过强化医师对病历书写的重视,增强医师责任心,提高书写能力,可以有效提高首次病程记录质量,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。 展开更多
关键词 首次病程记录 缺陷 分析
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1803份拟诊讨论缺陷病案质量分析
3
作者 丁玲 王莹 《中国病案》 2024年第11期14-16,共3页
目的分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量。方法调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分... 目的分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量。方法调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分类分析。结果1803份拟诊讨论缺陷病案中,书写缺陷最多的是拟诊讨论未结合病情提出鉴别点或未展开分析,共681份,缺陷占比37.77%;诊断依据缺陷469份,缺陷占比26.01%;诊断明确未讨论治疗及预后的341份,缺陷占比18.91%;未结合病情提出最佳治疗方案303份,缺陷占比16.81%。外科缺陷占比38.99%,内科缺陷占比35.66%。结论首次病程记录的拟诊讨论缺陷问题较多,应加强其规范化书写,增强医师对疾病分析诊断的能力和对疾病治疗预后的认识,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。 展开更多
关键词 首次病程记录 缺陷 质量分析
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某院住院病案首次病程记录书写质量分析 被引量：2
4
作者 张红卫 邓一扬 +1 位作者 贾建英 刘亚敏 《中国病案》 2023年第6期14-17,共4页
目的通过对某院首次病程记录书写质量进行分析,为提高病历书写质量提供参考。方法提取某院2022年5月1日-2022年5月31日出院患者住院病案的首次病程记录4240份,由4名取得病案专委会病历书写质量控制培训合栺证书的专职病案质控医师经过... 目的通过对某院首次病程记录书写质量进行分析,为提高病历书写质量提供参考。方法提取某院2022年5月1日-2022年5月31日出院患者住院病案的首次病程记录4240份,由4名取得病案专委会病历书写质量控制培训合栺证书的专职病案质控医师经过统一培训原国家卫生部印发的《病历书写基本规范》及某院《住院病案质量检查表》的首次病程评分标准,对每份首次病程记录进行质量评价。应用Microsoft Office Excel 2013软件收集住院病案首次病程记录评分数据,进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果住院病案首次病程记录平均分为(91.81±2.82)分,其中手术科室平均(91.09±2.86)分,非手术科室平均(92.53±2.60)分;住院病案首次病程记录的主要缺陷为病例特点未提炼总结、特点不突出的缺陷率为11.19%,其次为诊疗计划不具体、无针对性的缺陷率为9.59%,鉴别诊断分析未结合患者实际病情的缺陷率为5.41%。结论住院病案首次病程记录书写质量存在病例特点不突出、鉴别诊断与患者实际情况联系不足和诊疗计划不具体等缺陷,还有待进一步提高,医院应重点加强住院医师病历书写相关的法律法规培训,加强首次病程记录书写能力的培养,从而提高医院整体的病历书写水平。 展开更多
关键词 首次病程记录 病案质量 质量分析
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书写首次病程记录在临床推理能力评估中的应用探讨
5
作者 任晓非 李素文 《中国继续医学教育》 2023年第16期177-182,共6页
临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临... 临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临床数据完整性、病例总结、诊断和鉴别诊断、临床决策的常见的临床推理评估方法,但单一方法无法评价临床推理的全部过程,因此需要使用多种方法在临床推理的多个层面进行评估,即需要开发结构性临床推理评价方法。改善医学诊断协会开发的推理评估工具以及解释性总结、鉴别诊断、最可能诊断和备选诊断推理解释(the interpretive summary,differential diagnosis,explanation of reasoning,and alternatives,IDEA)评估工具均可有效的用于临床推理评估。机器学习结合自然语言处理已用于评估临床推理文档,是目前研究的新方向。医学教育者可以采用当代国外临床推理评估方法结合我国医学教育实际,开发适合我国医(学)生的临床推理评估方法。 展开更多
关键词 临床推理 首次病程记录 评估 医学教育 语义 诊断 机器学习
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1647份首次病程记录缺陷分析及对策 被引量：11
6
作者 孙欣燕 孙冬梅 +1 位作者 薛缪群 孙蓉蓉 《中国病案》 2019年第5期11-13,共3页
目的通过分析某院首次病程记录中存在的问题,寻求改进对策,进一步提高病案的内涵质量,保证医疗质量与安全。方法按照江苏省《病历书写基本规范》中对首次病程记录的要求,对2018月4月-2018年9月期间1647份某院内、外科出院病案中存在缺... 目的通过分析某院首次病程记录中存在的问题,寻求改进对策,进一步提高病案的内涵质量,保证医疗质量与安全。方法按照江苏省《病历书写基本规范》中对首次病程记录的要求,对2018月4月-2018年9月期间1647份某院内、外科出院病案中存在缺陷的首次病程进行描述性统计分析。结果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按类别分为8项,各项的缺陷问题共计321例,其中诊疗计划缺陷占40.81%,诊断依据缺陷占16.51%,病例特点缺陷占15.89%。结论病案首次病程存在一定的缺陷。应完善电子病历系统的质量管理,加强全院病历书写规范化培训和科室的环节质控,促进多部门共同协作,开展全方位、全过程的首次病程质量管理,以提高病案首次病程质量。 展开更多
关键词 首次病程记录 病案 质控
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首次病程记录书写的探讨 被引量：3
7
作者 李国民 陈吉祥 +2 位作者 徐永忠 吕剑平 王学清 《中国病案》 2012年第11期20-21,共2页
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次... 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次病程记录标题、书写者限定、书写者签名位置和记录时间的书写是书写过程中存在争议的地方;诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别依据和诊疗计划是书写时问题存在最多的部分。对争议和问题进行了深入探讨,并提出了合理的对策,为规范书写首次病程记录提供参考。 展开更多
关键词 首次病程记录 书写 争议 问题
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教学药历中首次病程录的内容和意义 被引量：2
8
作者 匡丽萍 蔡映云 李静 《药学服务与研究》 CAS CSCD 2011年第2期119-122,共4页
药历分为教学药历和工作药历。教学药历的首次病程录一般记录首次治疗方案分析,包括治疗原则、具体方案、监护计划和用药指导。本文通过1例冠心病并发心功能不全病人的教学药历,重点显示首次病程录的内容和意义。
关键词 教学药历 首次病程录 内容
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术后首次病程记录的缺陷分析及改进措施
9
作者 杨扬 苏毅 《中国病案》 2019年第9期11-14,共4页
目的 分析术后首次病程记录的缺陷情况,拟定整改方案,提高术后病案质量管理.方法 根据病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求,制定统一的质控标准,分别对2019年1月和2019年5月手术病例的1164例次术后首次病程记录进行检查,对比... 目的 分析术后首次病程记录的缺陷情况,拟定整改方案,提高术后病案质量管理.方法 根据病历书写基本规范中术后首次病程记录的书写要求,制定统一的质控标准,分别对2019年1月和2019年5月手术病例的1164例次术后首次病程记录进行检查,对比整改前后各质控项目的数据变化.结果 整改前总体缺陷率为36.72%,整改后为17.93%,缺陷率明显降低,差异具有明显统计学意义,其中漏记录术式、缺术中诊断、无术中具体出血量、缺术后处理措施及术后应特别注意事项的缺陷率降低较明显,差异具有统计学意义.结论 术后首次病程记录存在许多缺陷,应加强其质控管理,提高医师的书写能力,严格术后交接,促进病案内涵质量的提升及手术患者的安全管理. 展开更多
关键词 术后首次病程记录 缺陷分析 改进
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