基于信息技术的CCU护理记录缺陷分析与对策 被引量：7

1

作者 陈延亭 林芳 《中国护理管理》 CSCD 2015年第8期935-937,共3页

收集我院冠心病重症监护病房(CCU)2012年8月至2014年6月护士长在日常护理检查工作中发现的存在书写缺陷的护理病历共233份,采用访谈的方法对可能存在的原因进行分析。结果发现,护理记录缺陷主要包括:护理记录项目缺失或存在漏项情况、... 收集我院冠心病重症监护病房(CCU)2012年8月至2014年6月护士长在日常护理检查工作中发现的存在书写缺陷的护理病历共233份,采用访谈的方法对可能存在的原因进行分析。结果发现,护理记录缺陷主要包括:护理记录项目缺失或存在漏项情况、书写不规范、常规护理项目描述不详细、存在错别字、护理记录前后不一致、缺乏专科重点观察项目等。分析其原因可能有护理人员法律意识淡薄,对护理文书的重要性认识不足;缺乏专科护理知识;护士的工作琐碎繁忙,导致护理记录不及时,而在补充记录时很容易造成项目缺失或失真的情况;电子病历系统有待于进一步完善。提示应针对以上原因采取整改措施,包括加强护理人员法律知识、专业基础的学习,不断完善信息系统,以减少护理记录缺陷的发生。 展开更多

关键词 冠心病重症监护病房 护理记录 记录缺陷 信息系统

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病案首页书写缺陷分析及解决对策 被引量：6

2

作者 张中花 《医学信息》 2019年第6期29-31,共3页

目的调查病案首页书写存在的问题,加强病案质量管理,提高病案首页数据的准确性。方法对某院2018年1月～6月病案首页填写情况进行调查,统计缺陷项目及存在的问题。结果终末质控归档病案首页48249份,项目漏填率为2.40%;错填率整体较高,死... 目的调查病案首页书写存在的问题,加强病案质量管理,提高病案首页数据的准确性。方法对某院2018年1月～6月病案首页填写情况进行调查,统计缺陷项目及存在的问题。结果终末质控归档病案首页48249份,项目漏填率为2.40%;错填率整体较高,死亡与尸检错填率最高,为77.20%,其次为损伤中毒的外部原因(46.00%)、药物过敏(31.89%)、手术切口愈合等级(26.18%)等。每份病例首页均存在填写问题,且问题形式多种多样。结论医疗机构应加强病案质量管理,医务人员应规范填写首页,降低人为因素造成的错填率,提高病案首页信息质量。 展开更多

关键词 病案管理 病案首页 书写缺陷 错填率 病案质量

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三级质控法结合专项质控管理模式对病历书写质量的影响 被引量：3

3

作者 樊聪 《中国卫生标准管理》 2023年第15期7-10,共4页

目的探讨临床病历书写质量控制中,三级质控+专项质控管理的实施价值。方法选取湖北省天门市第一人民医院2021年1月—2022年4月收治的200份病历,随机分为对照组和观察组,每组各100例。对照组给予专项质控管理,观察组在此基础上增加三级... 目的探讨临床病历书写质量控制中,三级质控+专项质控管理的实施价值。方法选取湖北省天门市第一人民医院2021年1月—2022年4月收治的200份病历,随机分为对照组和观察组,每组各100例。对照组给予专项质控管理,观察组在此基础上增加三级质控管理,两组均由同一批医师负责书写病历(共15名医师),比较不同质控管理模式的临床效果。结果观察组病历书写缺陷率低于对照组(P<0.05);观察组病历书写质量评分高于对照组(P<0.05);医师书写两组患者病历后,观察组自我工作能力评分高于对照组(P<0.05);观察组医师对管理工作的满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论病历书写质量控制过程中,联合应用专项质控、三级质控法能够取得良好效果,在降低病历书写缺陷率的同时,提高了医师工作能力和病历书写质量,且医师对这一管理模式更为认可。 展开更多

关键词 病历书写 三级质控法 专项质控管理 书写质量 医疗纠纷 书写缺陷

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病程记录书写缺陷原因分析及建议 被引量：4

4

作者 高华 李焱莎 王书抗 《中国卫生质量管理》 2012年第3期44-46,共3页

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274... 目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40.81%;重要检查结果缺病程记录866例次,占38.08%;病程记录书写不规范231例次,占10.16%;"记账式"病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4.35%。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。 展开更多

关键词 病程记录 书写缺陷 分析 建议

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病历阅改在护理电子病历质控中的应用效果及对护理病历书写质量的影响 被引量：2

5

作者 欧晓英 张蕾 《当代护士（上旬刊）》 2021年第12期183-186,共4页

目的分析病历阅改在护理电子病历质控中的应用效果及对护理病历书写质量的影响。方法抽取2019年10月—2020年2月间本院进行护理电子病历质控的3600份病历作对照组,该阶段未进行病历阅改。抽取2020年3月—7月间本院进行护理电子病历质控... 目的分析病历阅改在护理电子病历质控中的应用效果及对护理病历书写质量的影响。方法抽取2019年10月—2020年2月间本院进行护理电子病历质控的3600份病历作对照组,该阶段未进行病历阅改。抽取2020年3月—7月间本院进行护理电子病历质控的3600份病历作实验组,该阶段进行病历阅改。对比分析两组护理病历书写质量、护理病历书写缺陷发生情况及护理人员满意度。结果实验组进行病历阅改后的护理记录、体温单、首次护理记录以及医嘱单的书写质量评分均较对照组高(P<0.05);实验组首次护理记录内容漏项、病情与要求不相符、护理记录缺乏连贯性、未进行专科观察、护理措施未能有效落实、缺乏病情记录、缺乏护理反馈的发生率均比对照组低(P<0.05);实验组护理人员对差错规避、护理电子病历质控准确性及质控耗时的满意度评分均比对照组高(P<0.05)。结论在护理电子病历质控中应用病历阅改的效果显著,有助于提升护理病历书写质量,防止护理病历书写缺陷情况发生,促进护理人员满意度提高。 展开更多

关键词 护理电子病历质控 病历阅改 护理病历 书写质量 书写缺陷

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胸外科病情护理记录单书写缺陷原因分析与质控对策 被引量：2

6

作者 宋金美 应华娟 朱莉萍 《医院管理论坛》 2020年第8期44-45,49,共3页

目的总结胸外科电子病情护理记录单存在的缺陷,分析原因,提出相应质控对策。方法选取251份肺部手术治疗患者的电子病情护理记录单在归档前进行书写缺陷总结,调查护士对书写缺陷的原因分析。结果电子病情护理记录单缺陷高达79.9%。护士... 目的总结胸外科电子病情护理记录单存在的缺陷,分析原因,提出相应质控对策。方法选取251份肺部手术治疗患者的电子病情护理记录单在归档前进行书写缺陷总结,调查护士对书写缺陷的原因分析。结果电子病情护理记录单缺陷高达79.9%。护士认为护理文书书写量多,工作量大,专业知识欠缺,实时质量管理不到位是主要原因。结论提高护士自身专业素养,科室严格落实三级实时质控制度,减少护理文书书写量,医院保障合适床护比及多部门合作,提高电子病情护理记录单内涵质量。 展开更多

关键词 病情记录 书写缺陷 质控对策 内涵质量

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护理病案质量与护士工作投入状态关系的分析 被引量：2

7

作者 卢燕姿 陈蓓 +1 位作者 陈奋琼 马湘燕 《中国病案》 2013年第4期11-12,共2页

目的为提高护理病案质量,对护理病案常见缺陷进行统计分析,指出病案质量与护士工作状态的相互关系及探讨相应对策。方法根据《病历书写基本规范》和《护理病历评分标准》对1976份出院病案终末质检,对存在的主要缺陷与临床护理人员进行... 目的为提高护理病案质量,对护理病案常见缺陷进行统计分析,指出病案质量与护士工作状态的相互关系及探讨相应对策。方法根据《病历书写基本规范》和《护理病历评分标准》对1976份出院病案终末质检,对存在的主要缺陷与临床护理人员进行交流探讨和分析。结果护理病案存在各种缺陷,缺项、漏项为最常见,占所有缺陷的45.4%,主要原因与工作状态密切相关。结论要保持护士身心健康,提倡爱岗敬业,认识护理病案的重要性,克服职业倦怠,提高工作投入状态。 展开更多

关键词 护理病案质量 书写缺陷 法律意识 身心健康 工作状态

原文传递

病案中户口地址书写缺陷引起纠纷教训与对策 被引量：2

8

作者 阮鹤瑞 刘晓明 张晓英 《中国病案》 2014年第11期25-25,21,共2页

病案作为处理医疗纠纷的书证地位越来越受到社会各界的关注。病案中户口地址准确、真实、客观记录是医务人员责任心、基本素质、职业风险意识的具体体现。是落实《病历书写基本规范》,既是对病人负责,也是对医务人员自己负责的基本保障... 病案作为处理医疗纠纷的书证地位越来越受到社会各界的关注。病案中户口地址准确、真实、客观记录是医务人员责任心、基本素质、职业风险意识的具体体现。是落实《病历书写基本规范》,既是对病人负责,也是对医务人员自己负责的基本保障,规范书写每份病历,强化对病案书写重要性的认识,是有效防范和杜绝医疗纠纷发生重要保证。 展开更多

关键词 户口地址 书写缺陷 防范对策

原文传递

信息平台电子危重护理记录单在危重症患者中的应用 被引量：1

9

作者 付春香 高娜 +3 位作者 王从 程伟 王少华 陈祥青 《齐鲁护理杂志》 2022年第18期15-17,共3页

目的:探讨信息平台电子危重护理记录单在临床危重症患者中的应用效果。方法:选取2022年1月1日-4月30日呼吸与危重症医学科82例医嘱病重或病危患者根据住院号尾号奇偶数分为观察组42例和对照组40例,对照组采用纸质版病重护理记录单,观察... 目的:探讨信息平台电子危重护理记录单在临床危重症患者中的应用效果。方法:选取2022年1月1日-4月30日呼吸与危重症医学科82例医嘱病重或病危患者根据住院号尾号奇偶数分为观察组42例和对照组40例,对照组采用纸质版病重护理记录单,观察组采用信息平台电子危重护理记录单,比较两组首次书写用时、统计24 h出入量用时、记录书写缺陷得分及记录书写护士的焦虑发生率。结果:观察组首次书写用时、统计24 h出入量用时短于对照组(P<0.01),记录书写缺陷得分及记录书写护士的焦虑发生率低于对照组(P<0.01)。结论:在临床危重症患者管理中应用信息平台的电子危重护理记录单效果较好,能够缩短首次书写用时,统计出入量更便捷高效,节约文书书写时间,提高护理文书书写质量,缓解护士焦虑情绪。 展开更多

关键词 电子危重护理记录单 危重症患者 护理记录 书写缺陷 焦虑

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入院记录书写缺陷分析及建议 被引量：1

10

作者 王书抗 高华 李焱莎 《中国卫生质量管理》 2011年第6期41-43,共3页

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺... 目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果 2009年9月～2010年12月共查阅病历2 113份,入院记录出现缺陷736份,占34.83%。其中,主诉描述缺陷104份,占4.92%;现病史书写缺陷53份,占2.51%;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1.7%;初步诊断/入院诊断不完整139份,占6.58%。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。 展开更多

关键词 入院记录 书写缺陷 分析 建议

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藉由质控原则实施护理病历书写质量控制效果评价

11

作者 唐晓英 张常红 +1 位作者 徐双燕 范中华 《现代临床医学》 2008年第6期464-465,共2页

目的:确保护理病历书写质量控制措施(质控)的有效性,以提高护理病历书写质量。方法:制定质控实施原则,对质控措施的实施进行指导,并抽取质控措施实施前后连续1 500份护理病历进行书写缺陷比较。结果:各项主要护理病历缺陷明显减少(P<... 目的:确保护理病历书写质量控制措施(质控)的有效性,以提高护理病历书写质量。方法:制定质控实施原则,对质控措施的实施进行指导,并抽取质控措施实施前后连续1 500份护理病历进行书写缺陷比较。结果:各项主要护理病历缺陷明显减少(P<0.01)。结论:质控措施应在质控的原则平台上固化实施,能更有效地实现护理病历质量的提高。 展开更多

关键词 护理病历 书写缺陷 质量控制 实施 原则

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病案中时间书写缺陷分析与对策 被引量：9

12

作者 阮鹤瑞 郑荔 +1 位作者 胡华 苏晓津 《中国病案》 2015年第7期18-21,共4页

目的促进病案书写质量,避免因时间书写缺陷导致医疗纠纷发生。方法随机抽取某医院2012年9月-2014年3月出院病案9369份,针对病案质控中病案时间书写的缺陷问题,依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》和军区卫生部《病案质量检查评分... 目的促进病案书写质量,避免因时间书写缺陷导致医疗纠纷发生。方法随机抽取某医院2012年9月-2014年3月出院病案9369份,针对病案质控中病案时间书写的缺陷问题,依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》和军区卫生部《病案质量检查评分标准细则》中病历书写时间要求,分析病案书写中时间缺陷的原因,并提出解决对策。结果随机抽取的出院病案9369份进行质控,其中时间书写合格病案8339份(占89%),存在时间书写缺陷的病案1030份(占11%);缺陷主要类型为书写时间前后倒错、日期时间记录不全、日期时间书写逻辑缺陷、时间记录不严谨等。究其原因是医务人员法律意识淡化、工作责任心缺失、素质不高、岗前培训不到位、护理人力资源不足等。结论病案中时间书写是病案质量管理的重要节点及法律凭证的客观依据,只有强化法律意识、加强岗前培训、提升临床基本素养、合理调配护理人员及重奖惩激发责任感等措施,激发医务人员提高书写病案质量的责任心,杜绝病案中时间书写缺陷的发生,有效避免医疗纠纷。 展开更多

关键词 病案质量 时间书写缺陷 对策

原文传递

终末病案中会诊记录书写缺陷分析及对策 被引量：4

13

作者 李兆红 郝延喆 +4 位作者 史彦丽 安颖 钟涛 刘启明 刘旭华 《中国病案》 2016年第5期13-15,共3页

目的探讨终末病案中常见会诊记录书写缺陷的成因及管理对策。方法随机抽取某三级甲等综合医院2015年8月-2015年12月2200份终末病案,对会诊记录书写缺陷进行专项统计。结果 2200份终末病案中690份病案有会诊记录。其中102份病案存在会诊... 目的探讨终末病案中常见会诊记录书写缺陷的成因及管理对策。方法随机抽取某三级甲等综合医院2015年8月-2015年12月2200份终末病案,对会诊记录书写缺陷进行专项统计。结果 2200份终末病案中690份病案有会诊记录。其中102份病案存在会诊记录书写缺陷。主要表现有完全漏记会诊内容、不正确涂改、漏记对会诊意见的分析或会诊诊断。结论医疗机构有必要加强对会诊记录书写缺陷的管理,有效防范医疗纠纷,减少医疗机构及医务人员不必要的经济损失。 展开更多

关键词 会诊记录书写缺陷 医疗纠纷 法律效力 经济损失

原文传递

品管圈在降低电子体温单书写缺陷中的应用 被引量：4

14

作者 周霞 郑玉婷 +1 位作者 杨礼菊 胡志芸 《中国卫生标准管理》 2018年第17期160-166,共7页

目的探讨品管圈在降低运行电子体温单书写缺陷中的应用效果。方法根据品管圈活动步骤,运用管理工具对运行电子体温单书写中存在的缺陷进行分析、整改,将改善前后数据进行比较。结果运行电子体温单书写总缺陷次数由改善前36次/周降至改善... 目的探讨品管圈在降低运行电子体温单书写缺陷中的应用效果。方法根据品管圈活动步骤,运用管理工具对运行电子体温单书写中存在的缺陷进行分析、整改,将改善前后数据进行比较。结果运行电子体温单书写总缺陷次数由改善前36次/周降至改善后15.75次/周,目标达标率105.5%,进步率为56.25%,改善效果显著;此外,圈员在解决问题能力、沟通协调能力、责任心与荣誉感、QCC手法的运用及团队精神等方面较活动前有显著提高。结论运用品管圈可以提高电子护理病历书写质量的环节控制;有效降低运行电子体温单书写缺陷;提升护士工作效率和品质;提高圈员解决问题的能力和学习积极性。 展开更多

关键词 品管圈 电子病历 体温单书写缺陷 质量管理 护理质量 持续改进

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病历书写缺陷更正方式探讨 被引量：1

15

作者 李恬 毕玉清 陈丽 《中国病案》 2012年第3期20-21,共2页

目前病历书写缺陷的更正方式有3种:(1)在错误的字迹上划双线;(2)在计算机上删除原有记录,重新书写。计算机系统上保留或不留原有痕迹;(3)放弃原有纸质记录,重新抄写。这几种方式或存在页面不洁问题,甚至有的还存在法律纠纷的隐患。理想... 目前病历书写缺陷的更正方式有3种:(1)在错误的字迹上划双线;(2)在计算机上删除原有记录,重新书写。计算机系统上保留或不留原有痕迹;(3)放弃原有纸质记录,重新抄写。这几种方式或存在页面不洁问题,甚至有的还存在法律纠纷的隐患。理想的办法是:针对病历书写的缺陷或错误,书写更正说明。说明原有的问题是什么,正确的内容是什么,这种方式即保持病历页面的整洁,又不会造成原有记录的丢失,更重要的是不易引发因更正病案书写缺陷而带来的纠纷。 展开更多

关键词 病历书写 缺陷 更正方式 原始记录

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3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施 被引量：29

16

作者 肖玉芳 《中国实用护理杂志》 2005年第4期59-60,共2页

目的　报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷 ,分析原因 ,主动干预 ,回避医疗风险。方法　普法及护理记录书写规范教育培训 ,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为 ;管... 目的　报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷 ,分析原因 ,主动干预 ,回避医疗风险。方法　普法及护理记录书写规范教育培训 ,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为 ;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上 ,分层把关 ,全程质控。结果　护士的法律法规和自我保护意识增强 ,诊疗护理常规落实 ,护理记录基本功、规范化记录水平提升 ,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整 ,提高了医疗质量。 展开更多

关键词 干预措施 护理记录缺陷 原因分析 医院内 外科 自我保护意识 诊疗护理常规 预防医疗纠纷 主动干预 医疗风险 教育培训 书写规范 医疗事故 护理行为 护理工作 质量监控 全程质控 法律法规 医疗质量 管理者 基本功 规范化 客观 真实 准确

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品管圈在提高RICU重症护理记录质量中的应用 被引量：3

17

作者 郭润玲 张静 +2 位作者 王颖 王耀勇 李永强 《中西医结合护理（中英文）》 2017年第6期189-191,共3页

目的探讨品管圈(QCC)活动对减少呼吸科重症监护病房(RICU)重症护理记录单书写缺陷发生的作用,提高重症护理记录质量。方法成立"爱呼圈"QCC小组,选定"减少RICU重症护理记录单书写缺陷频次"为活动主题,拟定活动计划并... 目的探讨品管圈(QCC)活动对减少呼吸科重症监护病房(RICU)重症护理记录单书写缺陷发生的作用,提高重症护理记录质量。方法成立"爱呼圈"QCC小组,选定"减少RICU重症护理记录单书写缺陷频次"为活动主题,拟定活动计划并按QCC步骤逐一实施,活动前抽取2015年第1季度重症护理记录单89份;活动后抽取2015年第3季度重症护理记录89份,确认效果。结果实施QCC活动后护理记录单书写缺陷例次低于活动前(45/89 vs.118/89,P<0.05)。QCC活动目标达成率92.41%,进步率为61.86%。结论应用QCC活动可减少RICU重症护理记录单书写缺陷的发生,提高重症护理记录质量。 展开更多

关键词 品管圈 护理记录单 书写缺陷 重症监护病房

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