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加强医保基金监管和打击欺诈骗保工作的思考 被引量:35
1
作者 黄华波 《中国医疗保险》 2019年第3期32-35,共4页
加强医保基金监管,既要认清医保基金收支压力加大、骗保手段变化、监管体系不完善等挑战,增强紧迫感和责任感;也需看到政治决心提供保障、体制改革整合资源、医疗保障事业发展、社会意识逐渐形成等机遇,增强自信心和使命感。同时,分析... 加强医保基金监管,既要认清医保基金收支压力加大、骗保手段变化、监管体系不完善等挑战,增强紧迫感和责任感;也需看到政治决心提供保障、体制改革整合资源、医疗保障事业发展、社会意识逐渐形成等机遇,增强自信心和使命感。同时,分析和处理好治标与治本、严打与引导、内力与外力、继承与创新等几个基本关系。 展开更多
关键词 医疗保险 基金 监管 打击 骗保
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基于BP神经网络的保险欺诈识别研究——以中国机动车保险索赔为例 被引量:26
2
作者 叶明华 《保险研究》 北大核心 2011年第3期79-86,共8页
当前保险欺诈在国内外呈现蔓延态势,尤其体现在机动车保险领域,欺诈识别已成为保险欺诈研究的核心内容。目前保险欺诈识别有统计回归和神经网络两大类方法,这两种方法在指导思想和识别流程上各有优缺。本文基于我国财产保险公司车险索... 当前保险欺诈在国内外呈现蔓延态势,尤其体现在机动车保险领域,欺诈识别已成为保险欺诈研究的核心内容。目前保险欺诈识别有统计回归和神经网络两大类方法,这两种方法在指导思想和识别流程上各有优缺。本文基于我国财产保险公司车险索赔样本数据,检验BP神经网络在我国保险欺诈识别中的有效性;同时为了尝试统计回归和神经网络的有效融合,本文采用Logit离散模型获得的指标作为精炼解释变量训练神经网络,通过两种预测结果比对分析,构建我国保险索赔指标完善和神经网络欺诈识别技术改进的对策。 展开更多
关键词 保险欺诈 欺诈识别 BP神经网络
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DRG/DIP付费下异化行为表现及监管建议 被引量:17
3
作者 廖藏宜 张艺艺 《中国医疗保险》 2023年第2期27-34,共8页
DRG/DIP付费会产生政策改革的“引致效应”,医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战。本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表... DRG/DIP付费会产生政策改革的“引致效应”,医疗机构基于利益动机容易出现应对新型支付方式的异化行为,导致医保基金监管面临严峻挑战。本文从数据质控端、医疗行为端和医院管理端三个维度,厘清了DRG/DIP付费下的异化行为内涵及其外延表现,提出了进一步加强医保基金精准监管和靶向监管的政策建议。 展开更多
关键词 DRG/DIP付费 异化行为 欺诈骗保 医保基金监管
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保险诈骗罪疑难问题的司法认定 被引量:16
4
作者 刘宪权 《浙江大学学报(人文社会科学版)》 CSSCI 2008年第4期54-63,共10页
保险诈骗罪的犯罪主体应为一般主体,刑法有必要将保险人在保险业务活动中的诈骗行为归入保险诈骗罪。单位可以成为保险诈骗罪的主体,但不能成为有些如故意杀人等犯罪的主体。保险诈骗罪中的"虚构保险标的"既包括编造完全不存... 保险诈骗罪的犯罪主体应为一般主体,刑法有必要将保险人在保险业务活动中的诈骗行为归入保险诈骗罪。单位可以成为保险诈骗罪的主体,但不能成为有些如故意杀人等犯罪的主体。保险诈骗罪中的"虚构保险标的"既包括编造完全不存在的标的,也包括编造与实际存在内容不一致的标的。复保险、隐瞒保险危险和事后投保骗取保险金等行为均可能归入保险诈骗罪"故意虚构保险标的"行为范围之中。对冒名骗赔行为应以诈骗罪定性,但需作具体分析。在投保人或受益人不是被保险人的情况下,被保险人用自损方式骗保的行为不能以保险诈骗罪处理。故意扩大保险事故骗取保险金的行为应归入"故意造成财产损失的保险事故"法定行为方式之中。保险诈骗罪中存在着片面共犯情况,对单方面有意帮助他人犯罪者可以成立共犯。 展开更多
关键词 保险诈骗 主体 冒名骗赔 自损 扩大事故 片面共犯
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国内外医疗保险欺诈研究现状分析 被引量:17
5
作者 林源 《保险研究》 北大核心 2010年第12期115-122,共8页
医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探... 医疗保险欺诈问题已引起各国政府的高度重视,不少学者对此也进行了研究。本文就此对国内外医疗保险欺诈的研究现状进行分析,主要从医疗保险欺诈的相关概念、医疗保险欺诈风险分析、风险识别与度量及反欺诈等方面总结比较,在此基础上探讨目前研究中存在的不足及未来的研究趋势。 展开更多
关键词 医疗保险 欺诈风险 识别 度量 反欺诈
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基于改进的遗传算法优化BP神经网络的车险欺诈识别模型 被引量:18
6
作者 闫春 厉美璇 周潇 《山东科技大学学报(自然科学版)》 CAS 北大核心 2019年第5期72-80,共9页
为了提高BP神经网络在保险欺诈识别中的准确率,利用改进的遗传算法优化BP神经网络初始权重,以克服BP神经网络容易陷入局部极小点、收敛速度慢以及样本依赖性等问题的缺点。改进的遗传算法充分考虑了遗传算法中种群适应度的集中分散程度... 为了提高BP神经网络在保险欺诈识别中的准确率,利用改进的遗传算法优化BP神经网络初始权重,以克服BP神经网络容易陷入局部极小点、收敛速度慢以及样本依赖性等问题的缺点。改进的遗传算法充分考虑了遗传算法中种群适应度的集中分散程度,并且非线性地自适应调节遗传算法的交叉概率与变异概率。同时为了加快寻优效率,将排序选择策略与最优保存策略相结合。以某保险公司汽车保险历史索赔数据为样本,采用该算法进行模拟和预测。实证结果表明:相比于IAGA-BP、GA-BP、BP三种算法,该识别算法在识别准确率上有很大提高。 展开更多
关键词 遗传算法 神经网络 保险欺诈
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实现医保智能监控 构筑基金安全网 被引量:16
7
作者 唐霁松 《中国医疗保险》 2018年第5期5-7,共3页
近年来,医疗保险欺诈案件时有发生,严重危害医保基金安全,亟需加大打击力度。我国从国家到地方层面一直高度重视医保反欺诈工作,取得了一定的成效。本文针对医保欺诈的主要特征,提出通过健全法律法规、提升技术手段、加强部门合作、建... 近年来,医疗保险欺诈案件时有发生,严重危害医保基金安全,亟需加大打击力度。我国从国家到地方层面一直高度重视医保反欺诈工作,取得了一定的成效。本文针对医保欺诈的主要特征,提出通过健全法律法规、提升技术手段、加强部门合作、建设诚信体系等举措,加强综合治理,以进一步维护医保基金安全,保护好老百姓的救命钱,充分发挥其保障作用。 展开更多
关键词 医疗保险 欺诈 骗保 治理举措
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保险欺诈防范研究与思考 被引量:14
8
作者 朱孟骅 《保险研究》 CSSCI 北大核心 2009年第5期104-111,共8页
在我国保险欺诈问题日趋严重的背景下,本文通过博弈论理论以及matlab等软件进行回归预测模型的构建,对国际上在反保险欺诈领域领先的国家采取的措施及其经验进行了定量分析。同时,结合我国国情,提出解决我国保险欺诈问题的建议。
关键词 保险欺诈 防范措施 共享系统
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医疗保险欺诈信号传递博弈分析 被引量:12
9
作者 边文霞 《首都经济贸易大学学报》 2004年第5期69-72,共4页
基于对医疗保险欺诈动因的分析,建立医疗保险欺诈博弈模型,并研究博弈达到均衡时社会 医疗保险合同中相关参数间的关系,为确定最优医疗保险合约提供理论依据。
关键词 医疗保险 保险欺诈 信号传递 博弈模型 保险机构
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基于大数据的基本医疗保险参保人欺诈风险评估 被引量:13
10
作者 李杰 兰巧玲 马士豪 《中国卫生政策研究》 CSCD 北大核心 2018年第10期43-50,共8页
目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsem... 目的:构造基本医疗保险参保人欺诈风险预测模型,发现欺诈行为的主要特征,进而建立风险评估指标体系,以期为医保基金智能监管提供决策支持。方法:利用183万多条我国基本医疗保险诊疗历史记录的大规模真实数据,应用XGBoost算法和EasyEnsemble方法构造基本医疗保险参保人欺诈风险评估集成模型。在此基础上,利用特征重要度计算进一步识别和量化欺诈行为人的潜在特征以构造欺诈风险评估指标体系。结果:模型预测结果的准确性为83%;阳性与阴性预测值的加权平均值为95%;参保人欺诈的可能性能够被正确评估的概率为85%;其中,实际产生欺诈行为的所有参保人中,有82%的人员能通过本模型正确识别;各项费用发生金额、各阶段费用发生金额以及各类项目的数量等是区分欺诈与正常参保人的重要指标。结论:基于XGBoost集成模型构建的基本医疗保险参保人欺作风险评估指标体系能够有效地用于识别潜在欺诈人员。建立健全的风险评估指标体系并开发基于医保大数据的智能化监控系统,对于提高医保管理服务水平,保障医保基金安全以及维护社会医保的公平性有重要作用。 展开更多
关键词 基本医疗保险 保险欺诈 风险评估指标 数据挖掘
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机动车辆保险欺诈检测系统及团伙识别研究 被引量:13
11
作者 喻炜 冯根福 张文珺 《保险研究》 CSSCI 北大核心 2017年第2期63-73,共11页
随着我国保险业的蓬勃发展,车险领域的保险欺诈问题日益严峻。鉴于我国在机动车辆保险欺诈检测技术方面较为滞后,本文针对车险反欺诈检测方法进行研究,首次将团伙微观建模应用于机动车辆保险欺诈检测。通过引入广义团伙概念,采用基于矩... 随着我国保险业的蓬勃发展,车险领域的保险欺诈问题日益严峻。鉴于我国在机动车辆保险欺诈检测技术方面较为滞后,本文针对车险反欺诈检测方法进行研究,首次将团伙微观建模应用于机动车辆保险欺诈检测。通过引入广义团伙概念,采用基于矩阵的相似度计算、秩排序和变换算法,对极小概率发生但又高度可疑的团伙实现有效识别。相较于传统方法具有更准确和高效的实际应用价值:引入广义团伙对车险欺诈进行全方位识别;将可疑欺诈团伙的车辆碰撞关系映射为人网络关系,从而避免各种人为规避行为对识别和检测的影响;不需要确定的欺诈样本,也不需要进行模型训练就可以直接应用;采用矩阵数值运算完成全部过程,有效提高计算效率。 展开更多
关键词 保险欺诈 矩阵排序 碰撞网络矩阵
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Bagging集成方法在保险欺诈识别中的应用研究 被引量:12
12
作者 李秀芳 黄志国 陈孝伟 《保险研究》 CSSCI 北大核心 2019年第4期66-84,共19页
保险欺诈不仅危及保险公司的正常经营,增加投保人的负担,甚至有可能影响到国家的金融稳定。随着大数据时代的到来,保险反欺诈亟需引入革命性技术。Bagging集成方法以其可调节模型结构、易于部署、参数空间可控、支持并行运算等特点成为... 保险欺诈不仅危及保险公司的正常经营,增加投保人的负担,甚至有可能影响到国家的金融稳定。随着大数据时代的到来,保险反欺诈亟需引入革命性技术。Bagging集成方法以其可调节模型结构、易于部署、参数空间可控、支持并行运算等特点成为保险公司进行保险反欺诈一个好的选择。Bagging方法主要包括Bagging算法、Random Subspace算法、Random Patches算法,它们又能与不同基学习器结合构成新的分支算法及算法特例。本文基于这些算法对保险欺诈问题进行了实证检验,分析了各算法及与基学习器的适用性问题,以及基学习器个数对算法表现的影响。分析发现:针对保险欺诈识别问题,在Bagging、Random Subspace、Random Patches三者之中,Random Patches算法的表现最好,Bagging的运行时间最短;不同算法适用的基学习器不同,但总体来说最适合Bagging集成方法的是决策树;基于决策树的方法都一致选择是否委托律师代理作为最重要的特征;基学习器个数对不同Bagging算法表现的影响并不一致。 展开更多
关键词 BAGGING 保险欺诈 极端随机树 随机森林
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基于演化博弈理论的医疗机构与医保行政部门关于欺诈骗保行为的策略分析 被引量:11
13
作者 马广斌 尹文强 +5 位作者 赵兹旋 周龙德 陈兴民 丰志强 唐昌海 陈钟鸣 《中国卫生事业管理》 北大核心 2020年第11期820-822,826,共4页
目的:分析影响医疗机构与医保行政部门行为策略选择的因素,为最优稳定策略的实现提供可行性建议。方法:本文运用演化博弈理论构建医疗机构与医保行政部门的演化博弈模型,并运用进化稳定策略和复制动态方程,求得最优稳定策略。结果:医疗... 目的:分析影响医疗机构与医保行政部门行为策略选择的因素,为最优稳定策略的实现提供可行性建议。方法:本文运用演化博弈理论构建医疗机构与医保行政部门的演化博弈模型,并运用进化稳定策略和复制动态方程,求得最优稳定策略。结果:医疗机构的最优稳定策略为“履行医保基金管理规定,不采取欺诈骗保行为”,其行为选择主要与医保行政部门对医疗机构的罚款额度及监管力度相关;医保行政部门的最优稳定策略为“不对医疗机构进行监管”,其行为选择的主要影响因素为医保行政部门基金损失额度及骗保基金的追缴难度。结论:强化医保基金监管力度,减少医疗机构骗保额度;优化欺诈骗保惩罚机制,增加医疗机构罚款金额等措施有利于最优稳定策略的实现。 展开更多
关键词 医疗机构 医保行政部门 演化博弈理论
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车险欺诈与反欺诈问题研究及监管建议 被引量:10
14
作者 车险反欺诈联合课题组 《保险研究》 CSSCI 北大核心 2021年第6期3-10,共8页
车险领域历来是保险欺诈的"重灾区",车险欺诈案件数量占保险涉刑案件的70%~80%,严重侵害保险消费者合法权益,破坏正常的车险市场秩序,影响道路交通安全和公民人身、财产安全,是行业监管部门、公安司法机关防范打击的重点犯罪... 车险领域历来是保险欺诈的"重灾区",车险欺诈案件数量占保险涉刑案件的70%~80%,严重侵害保险消费者合法权益,破坏正常的车险市场秩序,影响道路交通安全和公民人身、财产安全,是行业监管部门、公安司法机关防范打击的重点犯罪类型。近年来车险欺诈案件频发、手段多样,且日趋职业化、团伙化、专业化,对行业车险反欺诈以及监管工作提出了新的挑战。本文基于近年来反欺诈监管工作实践,以北京地区5家大中型保险公司的理赔及反欺诈工作数据为基础,分析了当前车险欺诈案件的新趋势和新特点,进而从保险公司经营管理、行业信息共享、外部环境、法律法规等多个方面剖析问题成因,并针对性地提出了以大数据为核心构建多方协作联动防控体系的监管工作建议。 展开更多
关键词 车辆保险 保险欺诈 现状分析 保险监管
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基于博弈分析的保险市场行为监管策略研究 被引量:10
15
作者 袁成 《江西财经大学学报》 CSSCI 北大核心 2010年第2期48-52,共5页
随着保险业的迅速发展,投保人、被保险人在投保和理赔中的不诚信行为呈上升趋势,且危害巨大。这使得保险市场行为监管不能仅仅局限于传统意义上的对保险机构违规行为的监管,还应包括对保险欺诈的防范和惩治。保险市场行为监管中所涉及... 随着保险业的迅速发展,投保人、被保险人在投保和理赔中的不诚信行为呈上升趋势,且危害巨大。这使得保险市场行为监管不能仅仅局限于传统意义上的对保险机构违规行为的监管,还应包括对保险欺诈的防范和惩治。保险市场行为监管中所涉及保险监管者、保险机构与投保人这三方的利益存在博弈关系。通过完善相关法律法规体系,加大对违规经营的保险机构和进行保险欺诈的投保人、被保险人的处罚力度,调整对保险机构市场行为监管的具体内容和措施,促进对监管者监管效果的评价和相关处罚制度的建设,完善保险公司风险评估机制,加强保险诚信宣传和社会监督等措施,提高市场行为监管的效率和质量。 展开更多
关键词 保险市场 保险监管 保险欺诈
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保险欺诈的成因及对策 被引量:6
16
作者 李秀芬 《山东大学学报(哲学社会科学版)》 北大核心 2001年第6期91-97,共7页
投保人可以以较少的“投入”获得奇高的回报 ,是保险欺诈产生的内在基础 ;投保人、被保险人、受益人或者保险公司的工作人员利用保险合同与保险公司管理上的缺陷 ,通过虚拟保险标的、谎报保险事故、编造保险原因、夸大损失程度、故意制... 投保人可以以较少的“投入”获得奇高的回报 ,是保险欺诈产生的内在基础 ;投保人、被保险人、受益人或者保险公司的工作人员利用保险合同与保险公司管理上的缺陷 ,通过虚拟保险标的、谎报保险事故、编造保险原因、夸大损失程度、故意制造保险事故等获得保险金 ,是保险欺诈的主要表现形式 ;对保险欺诈行为的宽恕与怂恿以及司法机关对保险欺诈行为打击不力 ,也是保险欺诈广泛存在、屡禁不止的社会原因。反保险欺诈是保险公司以及全社会的共同职责 ,我们应该借助于国外的经验 。 展开更多
关键词 保险欺诈 成因 投保人 被保险人 受益人 保险公司 管理 法律 保险事故 治理
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医院医保骗保行为监管对策探究 被引量:10
17
作者 沈伟彬 文光慧 《中国卫生标准管理》 2018年第16期10-12,共3页
目的打击各种骗保行为,监管诊疗就医行为,维护医保基金安全稳定。方法结合天津市卫计委正在开展的"百日行动",选取本市3家三级综合医院,从2018年2月26日—3月30日,对医务人员和患者进行问卷调查。结果通过统计学方法分析,对&q... 目的打击各种骗保行为,监管诊疗就医行为,维护医保基金安全稳定。方法结合天津市卫计委正在开展的"百日行动",选取本市3家三级综合医院,从2018年2月26日—3月30日,对医务人员和患者进行问卷调查。结果通过统计学方法分析,对"百日行动"持肯定的占比89.1%,认为社保监督所对打击骗保发挥作用最大的占比76.2%,认为医院职能科室发挥作用最大的占比68.3%。结论通过医保监管,规范患者的实名制就医管理,获得了人民群众的点赞,杜绝了患者骗保行为,强化了医生的责任意识,维护了医保基金的安全。 展开更多
关键词 医院 医保 骗保 监管 对策
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医疗保险中欺诈问题的博弈分析 被引量:8
18
作者 张翼飞 龚勋 《现代医院管理》 2009年第2期12-14,共3页
从现行的医疗保险欺诈行为的具体表现为切入点,对医疗保险相关利益集团进行博弈分析,分析医疗保险管理机构同参保人、医保定点医院间的利益关系,探讨了医疗保险管理机构如何通过有效手段处理医疗保险欺诈行为。
关键词 医疗保险 欺诈 博弈分析
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构建我国机动车保险欺诈识别的指标体系——基于江、浙、沪机动车保险索赔样本数据 被引量:9
19
作者 叶明华 《保险研究》 北大核心 2010年第4期83-87,共5页
保险欺诈影响保险业的偿付能力,严重的保险欺诈甚至会导致保险市场失效。本文基于江、浙、沪调研采集的机动车保险索赔样本数据,通过Logistic分布下二元选择模型的实证分析,得到关于机动车保险欺诈识别的指标特征及相关解释;同时指出目... 保险欺诈影响保险业的偿付能力,严重的保险欺诈甚至会导致保险市场失效。本文基于江、浙、沪调研采集的机动车保险索赔样本数据,通过Logistic分布下二元选择模型的实证分析,得到关于机动车保险欺诈识别的指标特征及相关解释;同时指出目前我国保险欺诈识别体系中尚存的不足之处,并就保险诚信的构建提出相关对策建议。 展开更多
关键词 保险欺诈 识别指标 保险诚信
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我国机动车保险欺诈识别的因子分析——基于江、浙、沪机动车保险索赔数据 被引量:8
20
作者 叶明华 《华东经济管理》 CSSCI 2010年第2期84-86,共3页
保险欺诈影响保险业的偿付能力,严重的保险欺诈甚至会导致保险市场失效。文章基于江、浙、沪车险调研采集的机动车保险索赔经验数据,通过Logistic分布下二元选择模型的实证分析,得到关于我国机动车保险欺诈识别的因子特征及相关解释;同... 保险欺诈影响保险业的偿付能力,严重的保险欺诈甚至会导致保险市场失效。文章基于江、浙、沪车险调研采集的机动车保险索赔经验数据,通过Logistic分布下二元选择模型的实证分析,得到关于我国机动车保险欺诈识别的因子特征及相关解释;同时指出目前我国保险欺诈识别体系中尚存的不足之处,并就保险诚信的构建提出相关对策建议。 展开更多
关键词 保险欺诈 识别因子 保险诚信
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