3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨 被引量：19

1

作者 魏爱英 曹燕 苏志良 《中国病案》 2013年第5期27-29,共3页

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无&qu... 目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。 展开更多

关键词 首次病程记录 内涵质量 探讨

原文传递

1647份首次病程记录缺陷分析及对策 被引量：11

2

作者 孙欣燕 孙冬梅 +1 位作者 薛缪群 孙蓉蓉 《中国病案》 2019年第5期11-13,共3页

目的通过分析某院首次病程记录中存在的问题,寻求改进对策,进一步提高病案的内涵质量,保证医疗质量与安全。方法按照江苏省《病历书写基本规范》中对首次病程记录的要求,对2018月4月-2018年9月期间1647份某院内、外科出院病案中存在缺... 目的通过分析某院首次病程记录中存在的问题,寻求改进对策,进一步提高病案的内涵质量,保证医疗质量与安全。方法按照江苏省《病历书写基本规范》中对首次病程记录的要求,对2018月4月-2018年9月期间1647份某院内、外科出院病案中存在缺陷的首次病程进行描述性统计分析。结果 303份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的18.40%,首次病程缺陷按类别分为8项,各项的缺陷问题共计321例,其中诊疗计划缺陷占40.81%,诊断依据缺陷占16.51%,病例特点缺陷占15.89%。结论病案首次病程存在一定的缺陷。应完善电子病历系统的质量管理,加强全院病历书写规范化培训和科室的环节质控,促进多部门共同协作,开展全方位、全过程的首次病程质量管理,以提高病案首次病程质量。 展开更多

关键词 首次病程记录 病案 质控

原文传递

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略 被引量：7

3

作者 赵小佳 黄碧波 袁雪琰 《中国病案》 2013年第11期23-25,共3页

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案... 目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73.3%,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46.2%,诊疗计划不具体占44.5%。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。 展开更多

关键词 病案 首次病程记录 缺陷分析

原文传递

214份死亡病案首次病程记录书写质量分析 被引量：6

4

作者 陶晓钦 程小维 +1 位作者 李莹 邓明德 《中国病案》 2016年第12期13-15,共3页

目的通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷,寻求改进措施,进一步提高死亡病案内涵质量,保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检... 目的通过分析死亡病案首次病程记录书写存在的缺陷,寻求改进措施,进一步提高死亡病案内涵质量,保障医疗安全。方法采用回顾性死亡病案书写质量分析法。按照《军队医院病历书写与管理规则》《病历书写基本规范》及某院《死亡病案质量检查表》的相关要求,对某院2015年1月至12月214份死亡病案中的首次病程记录书写存在的问题进行分析,使用描述性统计方法。结果 214份死亡病案首次病程记录主要存在的问题是病例特点未认真归纳提炼占36.15%,缺鉴别诊断或讨论不充分占23.85%,诊疗计划不具体,无针对性占16.15%。结论加强医务人员培训,夯实"三基"知识,充分发挥科级质控作用,提高主治医师教学查房质量,坚持会议通报与病案展评制度等措施,对提升死亡病案内涵质量有重要意义。 展开更多

关键词 死亡病案 首次病程记录 质量分析

原文传递

某院首次病程记录书写的缺陷分析 被引量：6

5

作者 朱晓荣 《中国病案》 2018年第5期14-15,38,共3页

目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在50... 目的分析住院病案首次病程记录在终末病案书写中存在的缺陷,以加强病案质量管理。方法随机调取某院2017年1月-2017年6月期间的住院病案质控检查记录,将500份缺陷病案进行质量缺陷分类,对其中首次病程记录书写缺陷进行统计分析。结果在500份缺陷病案中,首次病程记录书写缺陷的有25份,占总缺陷率的5.0%。首次病程记录书写缺陷中病例特点书写缺陷最多,为12份,占首次病程记录缺陷的48%,其次鉴别诊断书写随意、复制黏贴的6份,占比24%,最少为诊疗计划书写不具体的3份,占比12%。结论首次病程记录存在着许多问题,通过强化医师对病历书写的重视,增强医师责任心,提高书写能力,可以有效提高首次病程记录质量,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。 展开更多

关键词 首次病程记录 缺陷 分析

原文传递

首次病程记录遇到的问题与对策 被引量：5

6

作者 董恩钰 《中国病案》 2007年第10期20-22,共3页

本文讨论了首次病程记录的重要性及目前存在的问题。为了写好首次病程记录,除了要具有丰富的医学知识外,必须建立科学世界观和辩证唯物主义方法论,不断提高分析、综合、推论的能力。

关键词 首次病程记录 问题与对策 科学世界观 辩证唯物主义方法论

原文传递

与临床思维相结合的首次病程记录培训方法和效果探析

7

作者 黄涛 林晓英 +2 位作者 陆楠 马兆垠 李芳邻 《中国高等医学教育》 2024年第9期128-129,131,共3页

首次病程记录的书写质量反映了医生对疾病的综合分析和处置能力.通过不同指导方式对实习医生首次病程记录进行培训,将病历修改纳入常规临床教学实践评价,能有效提高医学生病历记录书写质量,提升医学生临床综合思维能力和人文化医患沟通... 首次病程记录的书写质量反映了医生对疾病的综合分析和处置能力.通过不同指导方式对实习医生首次病程记录进行培训,将病历修改纳入常规临床教学实践评价,能有效提高医学生病历记录书写质量,提升医学生临床综合思维能力和人文化医患沟通能力. 展开更多

关键词 首次病程记录 临床思维 岗位胜任力

下载PDF 职称材料

某院首次病程记录书写质量分析

8

作者 孟瑞 赵月 《中国病案》 2024年第9期18-20,共3页

目的通过分析某院首次病程记录中存在的缺陷,探讨整改路径,切实提高病案的内涵质量。方法按照原国家卫生部发布的病历书写基本规范中对首次病程记录的要求,对某院2023年10月1日-11月30日期间共计2524份内科与外科出院病案展开调查,针对... 目的通过分析某院首次病程记录中存在的缺陷,探讨整改路径,切实提高病案的内涵质量。方法按照原国家卫生部发布的病历书写基本规范中对首次病程记录的要求,对某院2023年10月1日-11月30日期间共计2524份内科与外科出院病案展开调查,针对首次病程记录存在的缺陷问题进行描述性统计分析。结果住院病案首次病程记录总平均分为(87.35±2.63)分;外科科室首次病程记录平均分为(82.54±2.14)分,内科科室平均分为(91.81±2.76)分;683份病案首次病程存在缺陷,占所有病案的27.06%。首次病程缺陷按类别分为9项,各项的缺陷问题共计733例,其中诊断依据不充分占18.83%,病例特点缺乏归纳提炼占14.05%,诊疗计划有遗漏占13.37%。结论病案首次病程记录存在一定的缺陷,应加强病历书写系统性培训,增强医疗纠纷的防范意识,创新病案质控模式,以有效提升首次病程记录的质量,提高医院的病案管理水平。 展开更多

关键词 首次病程记录 质量控制 医疗纠纷 法律意识 人工智能

原文传递

1803份拟诊讨论缺陷病案质量分析

9

作者 丁玲 王莹 《中国病案》 2024年第11期14-16,共3页

目的分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量。方法调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分... 目的分析终末病案的首次病程记录拟诊讨论的书写缺陷,提出改进措施,以加强病案质量管理,提高病案的内涵质量。方法调取某综合性三甲医院2021年1月1日-2022年12月31日期间58552份终末病案的质控检查记录,将存在拟诊讨论缺陷的病案进行分类分析。结果1803份拟诊讨论缺陷病案中,书写缺陷最多的是拟诊讨论未结合病情提出鉴别点或未展开分析,共681份,缺陷占比37.77%;诊断依据缺陷469份,缺陷占比26.01%;诊断明确未讨论治疗及预后的341份,缺陷占比18.91%;未结合病情提出最佳治疗方案303份,缺陷占比16.81%。外科缺陷占比38.99%,内科缺陷占比35.66%。结论首次病程记录的拟诊讨论缺陷问题较多,应加强其规范化书写,增强医师对疾病分析诊断的能力和对疾病治疗预后的认识,促进病案内涵质量及医疗质量的共同提高。 展开更多

关键词 首次病程记录 缺陷 质量分析

原文传递

首次病程记录内容特点的探讨 被引量：3

10

作者 杜丽川 胡燕生 《中国病案》 2011年第1期27-28,共2页

本文讨论了首次病程记录的书写特点。随着病案书写电子化,如何写好首次病程记录,紧扣各项内容主题,避免内容重复冗长,是当前需要研究解决的问题。本文结合典型病例探讨了如何写好首次病程记录。

关键词 首次病程记录 书写特点

原文传递

某院住院病案首次病程记录书写质量分析 被引量：2

11

作者 张红卫 邓一扬 +1 位作者 贾建英 刘亚敏 《中国病案》 2023年第6期14-17,共4页

目的通过对某院首次病程记录书写质量进行分析,为提高病历书写质量提供参考。方法提取某院2022年5月1日-2022年5月31日出院患者住院病案的首次病程记录4240份,由4名取得病案专委会病历书写质量控制培训合栺证书的专职病案质控医师经过... 目的通过对某院首次病程记录书写质量进行分析,为提高病历书写质量提供参考。方法提取某院2022年5月1日-2022年5月31日出院患者住院病案的首次病程记录4240份,由4名取得病案专委会病历书写质量控制培训合栺证书的专职病案质控医师经过统一培训原国家卫生部印发的《病历书写基本规范》及某院《住院病案质量检查表》的首次病程评分标准,对每份首次病程记录进行质量评价。应用Microsoft Office Excel 2013软件收集住院病案首次病程记录评分数据,进行统计分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料采用频数和百分比描述。结果住院病案首次病程记录平均分为(91.81±2.82)分,其中手术科室平均(91.09±2.86)分,非手术科室平均(92.53±2.60)分;住院病案首次病程记录的主要缺陷为病例特点未提炼总结、特点不突出的缺陷率为11.19%,其次为诊疗计划不具体、无针对性的缺陷率为9.59%,鉴别诊断分析未结合患者实际病情的缺陷率为5.41%。结论住院病案首次病程记录书写质量存在病例特点不突出、鉴别诊断与患者实际情况联系不足和诊疗计划不具体等缺陷,还有待进一步提高,医院应重点加强住院医师病历书写相关的法律法规培训,加强首次病程记录书写能力的培养,从而提高医院整体的病历书写水平。 展开更多

关键词 首次病程记录 病案质量 质量分析

原文传递

首次病程记录书写的探讨 被引量：3

12

作者 李国民 陈吉祥 +2 位作者 徐永忠 吕剑平 王学清 《中国病案》 2012年第11期20-21,共2页

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次... 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次病程记录标题、书写者限定、书写者签名位置和记录时间的书写是书写过程中存在争议的地方;诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别依据和诊疗计划是书写时问题存在最多的部分。对争议和问题进行了深入探讨,并提出了合理的对策,为规范书写首次病程记录提供参考。 展开更多

关键词 首次病程记录 书写 争议 问题

原文传递

试谈对临床质量控制方法的几点认识 被引量：2

13

作者 邢记章 《中国医院管理》 1982年第2期18-20,共3页

临床医疗质量控制的方法比较多,各医院都有自己不同的体会。现就我们在学习医院管理学和实际工作中的初步体会,试谈一下有关临床医疗质量控制方法的几点认识。一、临床医疗质量控制的标准目前提出的控制标准较多,要求也不同。现仅就初... 临床医疗质量控制的方法比较多,各医院都有自己不同的体会。现就我们在学习医院管理学和实际工作中的初步体会,试谈一下有关临床医疗质量控制方法的几点认识。一、临床医疗质量控制的标准目前提出的控制标准较多,要求也不同。现仅就初步试行的四种简单分类简述如下:第一、从医疗质量上去控制。其内容有: 展开更多

关键词 临床医疗质量 临床质量 医疗质量控制 医院管理学 控制方法 基础医疗 首次病程记录 病床周转次数 病历质量 质量控制工作

下载PDF 职称材料

医学生儿科首次病程记录规范化书写的技巧 被引量：1

14

作者 周戬平 肖延风 +2 位作者 李静 李丹 徐尔迪 《大学教育》 2018年第1期8-10,共3页

首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能,也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生... 首次病程记录是最能反映临床医师思维能力的重要医疗文件。规范化的首次病程记录书写是医学生必须掌握的基本临床技能,也一直是儿科临床实践教学中的重点和难点。熟悉结构特点、遵守书写规范、避免常见问题并掌握书写技巧是提高医学生儿科首次病程记录书写能力的重要保障。 展开更多

关键词 首次病程记录 医疗文书 儿科 医学生 实践教学

下载PDF 职称材料

专项质量活动提升首次病程记录内涵质量 被引量：1

15

作者 张向阳 沈桂权 +2 位作者 梁娟 王慧 岳敏 《中国病案》 2019年第8期10-12,共3页

目的通过专项质量活动,探寻改善首次病程记录书写质量,提升医师临床思维能力的方法。方法成立专项活动小组,制定评价标准、查检表,统一工作流程,运用PDCA循环法连续开展6个月的整治活动,运用卡方统计比较整治前后的缺陷发生率。结果首... 目的通过专项质量活动,探寻改善首次病程记录书写质量,提升医师临床思维能力的方法。方法成立专项活动小组,制定评价标准、查检表,统一工作流程,运用PDCA循环法连续开展6个月的整治活动,运用卡方统计比较整治前后的缺陷发生率。结果首次病程记录总缺陷率由76%,下降为49%,χ~2检验P直为0。其中,'病例特点未归纳提炼''诊断依据重点不突出''诊疗计划不具体'等缺陷率明显下降,分别由整改前的76%、34%、61%下降为整改后的46%、22%、49%。病例特点、诊断依据和诊疗计划三个模块的缺陷率整改前后对比,有统计学意义(P<0.05)。结论医师对病例特点等综合分析能力有明显提升。强化首次病程记录书写质量训练,可提高医师临床思维能力,改善病案内涵质量。 展开更多

关键词 首次病程记录 质量活动 临床思维能力 内涵质量

原文传递

书写首次病程记录在临床推理能力评估中的应用探讨

16

作者 任晓非 李素文 《中国继续医学教育》 2023年第16期177-182,共6页

临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临... 临床推理是临床实践中思考和决策的过程,其过程包括综合临床数据,确定优先级鉴别诊断和最优诊断,并提出安全和有针对性的患者管理计划,书写首次病程记录可充分反应临床医生对病例诊断和决策推理全过程。文章按临床推理步骤依次分析了临床数据完整性、病例总结、诊断和鉴别诊断、临床决策的常见的临床推理评估方法,但单一方法无法评价临床推理的全部过程,因此需要使用多种方法在临床推理的多个层面进行评估,即需要开发结构性临床推理评价方法。改善医学诊断协会开发的推理评估工具以及解释性总结、鉴别诊断、最可能诊断和备选诊断推理解释(the interpretive summary,differential diagnosis,explanation of reasoning,and alternatives,IDEA)评估工具均可有效的用于临床推理评估。机器学习结合自然语言处理已用于评估临床推理文档,是目前研究的新方向。医学教育者可以采用当代国外临床推理评估方法结合我国医学教育实际,开发适合我国医(学)生的临床推理评估方法。 展开更多

关键词 临床推理 首次病程记录 评估 医学教育 语义 诊断 机器学习

下载PDF 职称材料

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

17

作者 唐蜀华 《江苏中医》 2001年第2期32-34,共3页

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员，对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明，主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容，供临床医师参考。

关键词 中医病案规范 住院病历 病程记录 首次病程记录

下载PDF 职称材料

从病案质量管理入手提高医疗质量

18

作者 刘文霄 《解放军医药杂志》 CAS 1994年第3期187-188,共2页

医疗质量是医疗服务的效果,是医院各环节质量的综合反映。提高医疗质量是医院各项管理工作的出发点,也是最终目的,而病案质量管理是全面的医疗质量管理的基础。所以,提高医疗质量必须从病案质量管理抓起。1 坚持病案书写正规化 军队医... 医疗质量是医疗服务的效果,是医院各环节质量的综合反映。提高医疗质量是医院各项管理工作的出发点,也是最终目的,而病案质量管理是全面的医疗质量管理的基础。所以,提高医疗质量必须从病案质量管理抓起。1 坚持病案书写正规化 军队医院为体现军队特点,除特种病案检查需要表格填写外,绝大部分病案是由住院医师按上级下发的病案统一规定格式填写,但远远不能满足临床的需要。我们医院从病案首页至门诊首页都作了统一的要求。强调内容必须真实、可靠、完整、及时、准确。尤其是反映疾病特点及转归的一些重要内容,诊断及鉴别诊断依据,特殊检查结果应进行有层次的记载,体格检查必须准确,“首次病程记录”应逻辑性较强,以作为疾病诊断、鉴别诊断和制订治疗计划的可靠临床依据。手术记录应全面记载手术经过及所见,提供证实或修改术前诊断的依据,提出术后治疗方案的理由。 为了提高书写病案质量,我们除了科主任把关外,我们还抽调一位很有资历的老科主任在病案室把关。对于项目不全。 展开更多

关键词 病案质量管理 医疗质量 病案首页 军队医院 首次病程记录 手术记录 住院医师 环节质量 鉴别诊断 病案管理人员

下载PDF 职称材料

首次病程记录书写体会

19

作者 冯文斌 《中华医学写作杂志》 1997年第2期34-35,共2页

本文作者对首次病程记录规范化书写给合自己的体会进行了分析探讨，对写作的基础要求，书写格式及内容提出了明确的观点。

关键词 首次病程记录 规范化书写 书写格式 内容要求

下载PDF 职称材料

首次病程录的内容要求？

20

《中华医学写作杂志》 2003年第18期1700-1701,共2页

关键词 首次病程记录 书写内容 书写要求 病史 体格检查 主诉 入院时间

下载PDF 职称材料