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血浆输注量不足不良事件分析及流程改进 被引量:1
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作者 吕莉 阙文君 +6 位作者 李鑫 詹廷西 李青 秦攀 涂欢 余泽波 胡雪 《中国输血杂志》 CAS 2021年第9期978-982,共5页
目的分析血浆输注量不足不良事件的根本原因,探讨改进措施,优化输血流程,避免输血量不足不良事件发生。方法联合运用医疗失效模式与效应分析和根本原因分析法分析输血量不足事件原因,针对性提出改进措施并评估实施后效果。结果改进后,... 目的分析血浆输注量不足不良事件的根本原因,探讨改进措施,优化输血流程,避免输血量不足不良事件发生。方法联合运用医疗失效模式与效应分析和根本原因分析法分析输血量不足事件原因,针对性提出改进措施并评估实施后效果。结果改进后,医院血浆输注量不足不良事件发生率明显下降;影响输血安全管理的风险优先数值由70分下降到8分,输血后血浆输注指征指标凝血功能检测比例由2012年的44.61%(1309/2934)提高到2019年80.55%(2187/2715);输血浆患者人均每次血浆用量由2012年300 mL提高到528 mL,2019年血浆输注患者输注前后PT和APTT值较2012年有明显改善。同时,住院患者整体血浆输注比例由3.16%(2934/92838)降低到2.12%(2715/128352)。结论联合运用医疗失效模式与效应分析和根本原因分析法进行临床用血质量与安全的风险管理,可以提高医院输血安全管理风险意识,优化血浆输注病例数与输注量的结构,对于保障输血安全合理有效、改善输血患者预后,起到非常重要的作用。 展开更多
关键词 血浆输注不足 不良事件 医疗失效模式与效应分析 根本原因分析
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