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“品管圈”活动在提高门诊药房工作质量中的应用 被引量:194
1
作者 朱泓 《药学服务与研究》 CAS CSCD 2008年第6期466-468,共3页
关键词 “品管圈”活动 错误 门诊
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229起护士给药错误分析及对策 被引量:139
2
作者 蒋银芬 杨如美 +2 位作者 佟伟军 谭丽萍 丁力 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2011年第1期62-64,共3页
目的分析护士给药错误发生的原因和特点,探讨如何避免发生给药错误。方法在建立半结构性非惩罚护理意外事件上报系统的基础上,回顾分析某三级综合性医院2008~2010年系统上报的229起给药错误事件,对护士发生给药缺陷的类型、特点、原因... 目的分析护士给药错误发生的原因和特点,探讨如何避免发生给药错误。方法在建立半结构性非惩罚护理意外事件上报系统的基础上,回顾分析某三级综合性医院2008~2010年系统上报的229起给药错误事件,对护士发生给药缺陷的类型、特点、原因进行分析。结果①遗漏和"5R"类错误是护士给药错误的主要类别。给药错误的前三位原因为不遵守操作流程(低年资护士)、沟通不良和干扰(高年资护士)。②护士年资是影响给药错误的重要因素,工作年限低于3年的护士给药错误发生率最高,3年以上者发生率明显降低。③护士给药错误容易发生在白天交接班时,尤其是在12∶00左右。④与其他科室相比,外科护士给药错误的发生率更高。⑤给药错误各影响因素中,与结局相关者为沟通(P=0.044)、遗漏(P=0.019)、给药速度(P=0.008)、监测(P=0.000)和药品(P=0.009),Ⅱ级以上结局主要与高危药物有关。结论护理管理人员应根据护士发生给药错误的特点制订针对性的预防措施。护士排班时应增加中午值班人员数量。对重点科室和高危药物应重点监测并提出降低给药错误的风险预案。 展开更多
关键词 错误 护士 安全管理
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128起给药错误分析 被引量:62
3
作者 陆秀文 徐红 楼建华 《中国护理管理》 2011年第2期63-66,共4页
目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析。结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%。给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4... 目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析。结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%。给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4%。96.1%的给药错误未对患者造成伤害。造成给药错误的原因中,医护人员个人因素占67.9%,其中违反操作规则,疏忽、粗心,转录错误为主要原因;组织系统因素占17.7%,其中工作频繁被打断、注意力分散、安排没有经验的员工为主要原因。结论:管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,对组织系统因素进行改善。 展开更多
关键词 错误 护理安全
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护士上报给药差错的障碍与对策 被引量:56
4
作者 蒋华 刘义兰 +1 位作者 刘涛 刘兰芳 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2009年第4期315-317,共3页
给药差错指卫生保健专家、患者或消费者在给药过程中,可能导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件。给药差错已经成为一个全球性的问题,它在护理差错中占有较大的比例。在给药过程中存在着多个环节,任何一个环节出错都有... 给药差错指卫生保健专家、患者或消费者在给药过程中,可能导致不适当用药或对患者造成伤害的一些可预防的事件。给药差错已经成为一个全球性的问题,它在护理差错中占有较大的比例。在给药过程中存在着多个环节,任何一个环节出错都有可能导致给药差错的发生。对于护士来说,安全正确给药是护理工作中常规而又极其重要的职责,而错误给药会给患者带来不良后果,甚至死亡。护士处于阻止和报告给药差错的防御第一线,通过护理人员对给药差错的识别、分析和报告,可利于找出根源,分析原因,从中吸取教训,并提出相应的改进措施,防止类似的错误再次发生。现将国内外对给药差错上报的现状、报告障碍的原因及对策综述如下。 展开更多
关键词 护士 错误 危险处理
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降低病区护理给药前患者身份识别缺陷率的实践与效果 被引量:48
5
作者 程凤敏 陈海啸 +5 位作者 郎云琴 朱玲凤 卢映红 张蔚卿 王丽华 马燕 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2012年第1期52-54,共3页
目的降低病区护理给药前的患者身份识别缺陷率,保证用药安全。方法通过对病区护理给药前患者身份识别的执行现状进行调查、分析,找出执行缺陷的关键原因,采取相应的整改措施,优化护理流程,并与改进前进行效果比较。结果护理给药前患者... 目的降低病区护理给药前的患者身份识别缺陷率,保证用药安全。方法通过对病区护理给药前患者身份识别的执行现状进行调查、分析,找出执行缺陷的关键原因,采取相应的整改措施,优化护理流程,并与改进前进行效果比较。结果护理给药前患者身份识别缺陷率从改进前的46.71%降低到改进后的17.49%。结论基于问题现状,找出关键因素,从而优化护理工作流程,可以提高护理管理效能,保证患者用药安全。 展开更多
关键词 错误 病人识别系统 安全管理
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根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用 被引量:34
6
作者 刘克英 王丛英 +1 位作者 刘进 王义梅 《护理研究(中旬版)》 2012年第6期1614-1615,共2页
用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差... 用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错。给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异。我们采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对1例门诊病人化疗给药错误作回顾性分析, 展开更多
关键词 错误 门诊化疗 原因分 应用 转抄医嘱 按时用 CAUSE 体内浓度
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临床静脉给药存在的问题分析与对策 被引量:28
7
作者 张建中 陈晔 吴永佩 《中国护理管理》 2012年第2期14-16,共3页
目的:通过对医院临床静脉给药过程中存在的问题进行分析,寻找安全使用静脉药物的策略。方法:对医院静脉给药过程中存在的两大主要问题:给药错误、输液污染,举例并对成因进行分析。结论:通过完善医院给药系统,改变给药流程,让药师参与到... 目的:通过对医院临床静脉给药过程中存在的问题进行分析,寻找安全使用静脉药物的策略。方法:对医院静脉给药过程中存在的两大主要问题:给药错误、输液污染,举例并对成因进行分析。结论:通过完善医院给药系统,改变给药流程,让药师参与到药品使用环节中,采用新科技产品等诸多手段,可有效减少给药错误,确保医院静脉用药的安全。 展开更多
关键词 静脉 错误 污染 PIVAS 临床
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用药错误预防及管理临床实践指南的质量评价与内容分析 被引量:27
8
作者 谭然 曾宪涛 +3 位作者 曹英娟 吕晓燕 申林 夏京花 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2019年第6期867-873,共7页
目的评价用药错误预防及管理相关临床实践指南,为减少临床用药错误、提高护士给药安全提供参考。方法计算机检索指南发布主要网站、专业学会网站和电子文献数据库,检索时限为建库至2019年1月31日,应用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisa... 目的评价用药错误预防及管理相关临床实践指南,为减少临床用药错误、提高护士给药安全提供参考。方法计算机检索指南发布主要网站、专业学会网站和电子文献数据库,检索时限为建库至2019年1月31日,应用临床指南研究与评价工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research EvaluationⅡ,AGREEⅡ)评价循证指南,采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)对基于专家共识的指南进行评价,并总结分析各指南的推荐内容。结果共纳入10部临床实践指南,其中循证指南4部,基于专家共识的指南6部;1部循证指南的总体质量评价为A级,3部为B级,指南整体质量较高。纳入的6部专家共识指南总体评价结果均为“纳入”。从10部指南共提取27条关于给药错误预防和管理的推荐意见。结论纳入的用药错误预防及管理临床实践指南质量整体较高,其推荐意见可为进一步规范临床用药,提高临床用药安全提供依据。 展开更多
关键词 错误 错误 临床实践指南 质量评价 临床指南研究与评价工具 患者安全
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减少老年人用药差错的策略 被引量:27
9
作者 The Joanna Briggs Institute +2 位作者 黄晓燕(译) 胡雁(审校) 薛一帆(审校) 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2010年第11期1053-1056,共4页
本最佳实践信息册是JBI于2005年发表的相同主题内容的更新[1],资料来自发表于2006-2008年的6篇系统评价[2-7]。在这6篇入选的系统评价中,4篇[2,4-6]报告应用计算机化医嘱输入系统(CPOE)和(或)临床决策支持系统(CDSS),而且没有发... 本最佳实践信息册是JBI于2005年发表的相同主题内容的更新[1],资料来自发表于2006-2008年的6篇系统评价[2-7]。在这6篇入选的系统评价中,4篇[2,4-6]报告应用计算机化医嘱输入系统(CPOE)和(或)临床决策支持系统(CDSS),而且没有发现新的证据支持其他类型的干预措施。1篇系统评价报告了可预防的用药不良事件的发生率和特征[3]。因此,大多数先前的最佳实践信息无法得到更新。 展开更多
关键词 用制剂 老年人 错误
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护士给药错误管理研究现状 被引量:26
10
作者 万文洁 田梅梅 施雁 《中国护理管理》 2012年第7期45-48,共4页
医院不良事件中用药错误的发生率较高。从护理专业角度,对国内外给药错误的基本概念、后果、现状分析、量化管理、发生因素及预防措施进行综述,为护士给药错误的管理提供依据,以保障和促进病人安全。
关键词 错误 管理 综述文献
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国内护士给药错误相关研究的计量分析与对策 被引量:19
11
作者 谭然 曹英娟 +1 位作者 郭卫婷 吕晓燕 《护理研究》 北大核心 2019年第15期2663-2670,共8页
[目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳... [目的]通过系统分析与护士给药错误相关的护理研究现状,了解护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因,为制定住院病人给药错误的预防策略提供依据。[方法]确定检索策略及文献的纳排标准,系统收集近5年护士给药错误相关的中文文献,将纳入文献中护士给药阶段发生错误的类型、特点、原因进行统计分析。[结果]共纳入文献44篇,涉及护士给药错误2 618例次。“5R”类错误、漏给药是主要给药错误类型,其中药物错误、病人错误、漏给药分别占22.33%、20.83%、18.77%;静脉途径给药最多,占61.44%;12篇文献涉及5种损伤结局分级标准,无伤害和轻度伤害占96.18%;发生班次方面,63.33%发生在A班(08:00~16:00);工作年限≤5年的护士发生给药错误的比例高达73.54%;违反操作规程占48.61%。[结论]临床上给药错误受到多种因素影响,亟待规范事件报告内容及标准,进一步研究安全有效的管理措施并制定本土化实践指南。 展开更多
关键词 错误 安全 病人安全 原因分析 不良事件 文献计量分析
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影响护理人员报告给药错误的相关因素分析 被引量:19
12
作者 陆秀文 徐红 +1 位作者 楼建华 马圣念 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2011年第6期581-583,共3页
目的描述护理人员给药错误的报告率;识别影响护理人员报告给药错误的因素。方法运用描述性研究设计,自制"影响护理人员报告给药错误的因素"问卷,共23个条目,CVI为0.84,Cronbach's α为0.83。运用方便抽样的方法,对210护... 目的描述护理人员给药错误的报告率;识别影响护理人员报告给药错误的因素。方法运用描述性研究设计,自制"影响护理人员报告给药错误的因素"问卷,共23个条目,CVI为0.84,Cronbach's α为0.83。运用方便抽样的方法,对210护理人员进行问卷调查。结果 22.4%的护理人员认为,给药错误的报告率在60%以下。护理人员报告给药错误的主要障碍是害怕报告后带来不良后果、害怕医生的责备、害怕患者及家属的反应。护士长对于给药错误的处理方式是报告给药错误的预测因子。结论鼓励护理人员报告给药错误的有效策略是营造不责备、无惩罚的工作环境,改进给药错误的报告流程和沟通方法,加强对护理人员有关意外事件报告流程及重要性的培训,建立一支能够发现和分析复杂系统问题的护理管理团队。 展开更多
关键词 错误 护士 危险处理
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护理给药错误的调查分析及应对策略 被引量:19
13
作者 郑惠芳 谢丽萍 +1 位作者 董卫红 孔月华 《解放军护理杂志》 2012年第24期59-62,共4页
目的探讨护理给药错误发生的原因及应对策略,以提高临床用药安全。方法对某三级乙等医院2006-2010年护理系统上报的98例护理给药错误进行回顾性统计分析。结果 98例给药差错中,以药品错误最多,占30.61%;以白班发生错误的频次最多,占71.4... 目的探讨护理给药错误发生的原因及应对策略,以提高临床用药安全。方法对某三级乙等医院2006-2010年护理系统上报的98例护理给药错误进行回顾性统计分析。结果 98例给药差错中,以药品错误最多,占30.61%;以白班发生错误的频次最多,占71.43%;以工作1~2年护士发生给药错误概率最高,占45.94%;给药错误的最常见原因为操作流程不规范,占29.85%。结论应加强护士队伍业务素质建设,强化给药规章制度,改革现有的护理排班模式,加强护理队伍的自律监管,并提倡不良事件无责上报制度,以提高患者的用药安全。 展开更多
关键词 错误 原因分析 护理管理
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条形码给药系统降低给药错误的有效性研究 被引量:14
14
作者 陆秀文 徐红 楼建华 《护理学杂志(综合版)》 2012年第11期32-33,共2页
目的降低给药错误发生率,保障患者安全。方法配置个人数字助理(PDA),将条形码技术应用于给药流程。结果应用条形码给药系统前给药错误发生率为0.208千病人住院日,应用后为0.096千病人住院日,应用前后比较,差异有统计学意义(P<0.01);... 目的降低给药错误发生率,保障患者安全。方法配置个人数字助理(PDA),将条形码技术应用于给药流程。结果应用条形码给药系统前给药错误发生率为0.208千病人住院日,应用后为0.096千病人住院日,应用前后比较,差异有统计学意义(P<0.01);应用条形码给药系统后,患者错误、剂量错误、药物错误降低。结论条形码给药系统能有效降低给药错误发生率。 展开更多
关键词 错误 条形码系统 患者错误 剂量错误 错误 途径错误
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信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响 被引量:16
15
作者 陈付红 陈亚丹 +1 位作者 吕丽敏 马蕾 《中华现代护理杂志》 2020年第10期1372-1375,共4页
目的调查信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响,并对实施信息化给药闭环管理模式后的46例护理给药不良事件进行分析,了解事件发生的特点,并制订对策,以减少护理给药错误的发生。方法回顾性分析厦门大学附属第一医院实施信息... 目的调查信息化给药闭环管理模式对护理给药不良事件的影响,并对实施信息化给药闭环管理模式后的46例护理给药不良事件进行分析,了解事件发生的特点,并制订对策,以减少护理给药错误的发生。方法回顾性分析厦门大学附属第一医院实施信息化给药闭环管理后(2018年1—12月)系统上报的46起护理给药不良事件,对46起事件从差错的类别、原因、环节等方面进行分析,并将各类事件与信息化给药闭环系统实施前的2017年全年发生的护理给药不良事件进行比较。结果实施给药闭环管理后,各类给药不良事件与2017年比较有所降低,但差异无统计学意义(P>0.05),其中身份识别错误17起(17/46,36.96%),给药遗漏8起(8/46,17.39%),剂量和途径错误分别7起(7/46,15.22%)和5起(5/46,10.87%)。发生给药差错的环节主要为给药环节(26起)和摆药环节(14起)。结论给药不良事件最常发生在给药环节,而身份错误是最常见的错误类型,护理管理者应针对护理给药错误的种类及特点制订针对性的预防措施,持续监控并提高给药闭环扫码率,加强护士培训,做好给药及摆药时的查对。 展开更多
关键词 护士 信息化 闭环管理 错误 不良事件
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关联规则法用于护士给药错误的数据挖掘分析 被引量:16
16
作者 李曙光 赵敏 +2 位作者 张秀英 赵琦 蒋红 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2021年第13期104-107,共4页
目的了解临床护士发生给药错误的特征,通过关联规则找寻给药错误发生的相关因素各特征之间的联系,为预防给药错误提供参考依据。方法收集2016年1月至2020年10月上海市3所综合性医院发生的136例给药错误案例的相关信息,采用关联规则的Apr... 目的了解临床护士发生给药错误的特征,通过关联规则找寻给药错误发生的相关因素各特征之间的联系,为预防给药错误提供参考依据。方法收集2016年1月至2020年10月上海市3所综合性医院发生的136例给药错误案例的相关信息,采用关联规则的Apriori算法进行数据分析。结果从给药错误发生人员特征、发生时间、给药途径、错误类型和错误项目总结用药差错发生的特征,其中136例给药错误事件中共125例护士给药错误,共发现706条强关联规则,最终筛选出12条具有临床实际意义的关联规则,规则1~3揭示了护士未用PDA的相关因素,规则4~8揭示了护士未依照标准操作流程操作的相关因素,规则9~12揭示了人员疏忽的相关因素。结论护理人员工作年限、职称、学历、给药错误发生时间、科室、给药途径与未用PDA、未依照标准操作流程操作和人员疏忽的之间的关联规则,为临床护士识别给药中的危险因素提供了指导意见,临床管理者可从加强护理人员正确用药观念,注重各阶段护士培训,推行人力资源配置适时性,完善信息化建设等方面预防给药错误的发生。 展开更多
关键词 护士 错误 关联规则 数据挖掘 APRIORI算法 相关因素
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改进用药管理 降低给药风险 被引量:14
17
作者 郦忠 沈利英 方红梅 《中华医院管理杂志》 北大核心 2008年第10期690-692,共3页
患者安全已成为一个严肃的全球性急需解决的热点问题。美国每年估计有150万人受到给药错误的伤害,并且死于给药错误的患者在44000~98000之间。美国的调查分析显示,在给药错误导致的死亡中,709/6可以预防,有可能预防的占6%,不可... 患者安全已成为一个严肃的全球性急需解决的热点问题。美国每年估计有150万人受到给药错误的伤害,并且死于给药错误的患者在44000~98000之间。美国的调查分析显示,在给药错误导致的死亡中,709/6可以预防,有可能预防的占6%,不可预防的仅占24%。由于新药的层出不穷,药物之间的配伍越来越复杂,现有的药物输送系统已无法满足不断增加的药物品种、剂型、给药途径、给药时间等的要求。我国医院的药物安全管理系统仍然十分薄弱,往往只能在给药错误发生后进行应急处理, 展开更多
关键词 错误 管理 风险 物输送系统 物品种 物安全 途径 时间
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提高条形码给药系统扫描依从性的实践及效果 被引量:14
18
作者 陆秀文 徐红 楼建华 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2012年第10期908-909,共2页
目的持续监测和提高护理人员的扫描依从性。方法通过对病区护士扫描依从性的持续监测,对护士进行访谈,了解扫描依从性低的关键原因,采取相应的改进措施。比较采取措施前后扫描依从性的差异。结果护士扫描依从性从实施改进措施后第1个月... 目的持续监测和提高护理人员的扫描依从性。方法通过对病区护士扫描依从性的持续监测,对护士进行访谈,了解扫描依从性低的关键原因,采取相应的改进措施。比较采取措施前后扫描依从性的差异。结果护士扫描依从性从实施改进措施后第1个月的58.81%逐渐上升,在第5个月到达95.30%,并保持在85%以上,差异有统计学意义(F=11.75,P<0.01)。结论医院在运用条形码给药系统的过程中,应不断改善系统的功能,持续监测技术的有效性和依从性,从而达到保证患者安全的目的。 展开更多
关键词 自动数据处理 错误 安全管理
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护士给药错误相关因素研究进展 被引量:14
19
作者 张婷婷 杨晓莉 《齐鲁护理杂志》 2015年第20期50-52,共3页
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[1]。护士是临床用药的直接执行者。英国有研究指出,与护士有关的给药错误占医院用药错误的59%[2]。在临床工作中,护士的给药过程大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士... 护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[1]。护士是临床用药的直接执行者。英国有研究指出,与护士有关的给药错误占医院用药错误的59%[2]。在临床工作中,护士的给药过程大致分为医嘱转录、取药及药物配置和护士用药三个环节。护士在给药过程中的任何错误都会威胁到患者的安全,甚至造成患者永久性伤害或死亡。现将护士给药错误的相关因素综述如下。 展开更多
关键词 护士 错误 相关因素
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护士发生给药错误的特点及原因分析 被引量:13
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作者 高峰 刘延锦 +2 位作者 娄小平 王慧萍 陈京立 《护理管理杂志》 2014年第6期440-441,共2页
目的分析护士给药错误发生的特点和原因,探讨如何预防给药错误的发生。方法回顾性分析某三级甲等医院2010年至2012年自愿非惩罚报告系统中上报的给药错误137例,分析护士给药错误的类别、特点及原因。结果给药错误主要发生在综合科室占31... 目的分析护士给药错误发生的特点和原因,探讨如何预防给药错误的发生。方法回顾性分析某三级甲等医院2010年至2012年自愿非惩罚报告系统中上报的给药错误137例,分析护士给药错误的类别、特点及原因。结果给药错误主要发生在综合科室占31.39%,外科占24.82%;患者身份识别错误、药物遗漏、给药技术性错误是给药错误的主要类别;发生给药错误的药物种类,占前2位的分别是抗生素和心血管系统用药;在发生给药错误的原因中,操作过程中没有认真执行查对制度占48.91%。结论护理管理者应根据给药错误的特点制订相应的管理措施,加强护士药物知识的培训,严格执行查对制度,降低给药错误的发生。 展开更多
关键词 错误 护士 安全管理
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