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根本原因分析法在护理不良事件中的应用 被引量:108
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作者 乔艳 纪成莲 《护理管理杂志》 2010年第10期747-748,共2页
目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意... 目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。 展开更多
关键词 根本原因分析法 护理不良事件 安全管理
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根本原因分析在护理安全管理中的应用 被引量:105
2
作者 郑小伟 王泠 《中国护理管理》 2009年第6期66-68,共3页
为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件。对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。
关键词 根本原因分析法 护理不良事件 护理安全
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根本原因分析法实践研究 被引量:105
3
作者 盛文佳 金可可 +4 位作者 曹艳佩 杨晓莉 崔书正 马昕 汪志明 《中国卫生质量管理》 2011年第1期20-22,共3页
阐述了根本原因分析法的基本概念、应用范围及应用过程中所涉及的方法和工具,并以案例形式辅助说明。
关键词 根本原因分析法 根源分析 医疗不安全事件 决策树
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手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用研究 被引量:80
4
作者 常后婵 戴红霞 +3 位作者 钟爱玲 曹艳冰 刘新莲 别逢桂 《中国护理管理》 CSCD 2013年第5期14-16,共3页
目的:探讨实施手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用效果。方法:2011年6-12月采用《持续质量改进登记本》的传统常规质量控制方法对手术室护理质量进行监管;2012年1-6月制定并应用手术室护理质量综合评价指标,应用... 目的:探讨实施手术室护理质量综合评价指标在手术室持续质量改进中的应用效果。方法:2011年6-12月采用《持续质量改进登记本》的传统常规质量控制方法对手术室护理质量进行监管;2012年1-6月制定并应用手术室护理质量综合评价指标,应用失效模式分析法和根本原因分析法对手术室护理质量进行持续改进管理。结果:实施干预后,实验组的总体不良事件发生率从0.851%下降到0.276%(P<0.001)。手术室护理质量综合评价15项指标中,实验组有10项指标的不良事件发生率较对照组低,说明干预措施有效(P<0.05)。结论:运用手术室护理质量综合评价指标进行质量控制管理能降低手术室差错发生率,提高手术室护理质量。 展开更多
关键词 手术室 评价指标 护理质量 差错 根本原因分析法 失效模式分析
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根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果 被引量:68
5
作者 储小红 虞华 +1 位作者 康群 杭燕 《护理管理杂志》 2013年第3期221-223,共3页
目的探讨根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果。方法采用根本原因分析法找出PICC安全管理问题的根本原因,制订并实施改进措施,加强PICC专科培训和质量持续改进,比较应用根本原因分析法前后的效果。结果应用根本原因分析法后,PIC... 目的探讨根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果。方法采用根本原因分析法找出PICC安全管理问题的根本原因,制订并实施改进措施,加强PICC专科培训和质量持续改进,比较应用根本原因分析法前后的效果。结果应用根本原因分析法后,PICC主要并发症发生率下降(P<0.05),穿刺成功率及患者满意度提高(P<0.05)。结论使用根本原因分析法可有效保障PICC置管患者的安全,是PICC安全管理的有效方法。 展开更多
关键词 根本原因分析法 PICC 安全管理
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应用根本原因分析法实施护理风险管理的研究进展 被引量:64
6
作者 王国钰 秦薇 +1 位作者 徐建鸣 卢伟 《中国护理管理》 CSCD 2016年第4期522-526,共5页
根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及... 根本原因分析法是护理风险管理的有效工具,对护理安全与护理质量改进有重要意义。本研究基于国内外对于根本原因分析法理论及其在护理风险应用的研究成果,综述了根本原因分析法的相关概论及在护理风险中的应用效果。系统地阐述了国外及国内根本原因分析法的应用现况、对护理风险控制的作用及以后应用的建议,以期望根本原因分析法在临床应用中能够更好地提高护理质量,降低护理风险。 展开更多
关键词 根本原因分析法 护理风险 不良事件
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根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用 被引量:48
7
作者 曾月英 《中国护理管理》 2011年第1期19-21,共3页
目的:探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心工作质量。方法:采用RCA找出CSSD工作缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果:应用RCA前后管腔类器械清洗质量不合格率、湿包发生率有统计学差异(P<0.0... 目的:探讨如何运用根本原因分析法提高消毒供应中心工作质量。方法:采用RCA找出CSSD工作缺陷的根本原因,制定并落实改进措施,比较应用RCA前后的实施效果。结果:应用RCA前后管腔类器械清洗质量不合格率、湿包发生率有统计学差异(P<0.01);应用RCA后外来器械标签与器械不相符发生率为零。结论:使用RCA科学方法能有效控制影响CSSD的主要质量问题,促进CSSD工作质量的提高。 展开更多
关键词 工作缺陷 根本原因分析法 质量管理
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不良结局护理中断事件根本原因分析与改进 被引量:43
8
作者 蔡梅杰 彭昕 +1 位作者 梁樊 毛菲 《护理学杂志》 CSCD 2016年第17期59-61,89,共4页
目的探讨根本原因分析法在不良结局护理中断事件管理中的应用效果。方法应用根本原因分析法对13例不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制定改进措施,实施专项管理,1年后评价效果。结果改进措施实施后护理不良事件及不良结局护... 目的探讨根本原因分析法在不良结局护理中断事件管理中的应用效果。方法应用根本原因分析法对13例不良结局护理中断事件进行分析,找出根本原因,制定改进措施,实施专项管理,1年后评价效果。结果改进措施实施后护理不良事件及不良结局护理中断事件发生率较改进措施实施前显著下降(均P<0.01)。结论根本原因分析法用于护理安全管理可有效降低不良事件及不良结局护理中断事件发生率,保障患者安全。 展开更多
关键词 护理中断事件 不良事件 根本原因分析法 护理安全管理
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根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用 被引量:39
9
作者 金琳 许阳子 +3 位作者 牛丽卿 吴小俞 张东芳 刘影霞 《护理学报》 2012年第21期33-35,共3页
目的探讨根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用效果。方法应用根本原因分析法对23例PICC非计划拔管事件进行原因分析,识别风险因素,找出根本原因,制定整改措施,并与整改措施实施后的观察组进行对比分析。结果根本原因分析法... 目的探讨根本原因分析法在肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用效果。方法应用根本原因分析法对23例PICC非计划拔管事件进行原因分析,识别风险因素,找出根本原因,制定整改措施,并与整改措施实施后的观察组进行对比分析。结果根本原因分析法实施前后非计划拔管发生率比较差异有统计学意义,根本原因分析法实施后PICC非计划拔管率明显降低,差异有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法应用在肿瘤患者PICC非计划拔管的安全管理中,有效地降低了PICC非计划拔管的发生率,推进医疗护理质量与安全的持续改进,值得临床推广。 展开更多
关键词 PICC 非计划拔管 根本原因分析法
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不良事件根本原因分析法及应用 被引量:35
10
作者 张华 王爱玲 《护理实践与研究》 2011年第23期30-31,共2页
阐述了不良事件根本原因分析法的执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的患者安全环境。
关键词 不良事件 根本原因分析法 应用
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根本原因分析及追踪法在消毒供应中心的应用效果 被引量:32
11
作者 田岚 张丽洁 白钰 《传染病信息》 2020年第2期186-189,共4页
目的探讨根本原因分析法联合追踪法对消毒供应中心管理质量及控制医院感染的效果。方法抽检2018年10月8日—2019年1月20日我院消毒供应中心灭菌器械500件,统计不良事件发生情况及同期医院感染发生率。用根本原因法分析并找出不良事件发... 目的探讨根本原因分析法联合追踪法对消毒供应中心管理质量及控制医院感染的效果。方法抽检2018年10月8日—2019年1月20日我院消毒供应中心灭菌器械500件,统计不良事件发生情况及同期医院感染发生率。用根本原因法分析并找出不良事件发生的原因,落实质量管理,用追踪法追踪改进措施后的消毒灭菌质量情况。再于2019年1月21日—7月30日间抽检灭菌器械500件,统计不良事件发生情况及同时期医院感染发生率。比较分析根本原因分析法联合追踪法管理法(联合管理法)实施前后不良事件发生率及医院感染率。结果联合管理法实施后无菌包标签日期错误发生率为0.20%,器械清洗不合格发生率为0.40%,外标签与包内器械不相符发生率为0.20%,与联合管理法实施前相比明显下降,且差异均有统计学意义(P均<0.05)。联合管理法实施后医院感染率为1.20%,低于实施前的6.80%(P<0.05)。结论通过运用联合管理法改进消毒供应中心管理措施,可有效降低不良事件发生率,提高医院感染控制效果。 展开更多
关键词 根本原因分析法 追踪 消毒供应室 管理质量
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应用根本原因分析法减少新生儿科高危药物外渗及损伤的实践 被引量:30
12
作者 阮景 潘继红 《中国护理管理》 CSCD 2013年第10期64-66,共3页
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿科高危药物外渗及损伤中的作用。方法:对2011年2281例发生静脉输液高危药物外渗的案例进行根本原因分析,并制定改进措施;分析RCA实施前(2011年1-12月)与实施后(2012年1-12月)高危药物外渗发生... 目的:探讨根本原因分析法(RCA)在减少新生儿科高危药物外渗及损伤中的作用。方法:对2011年2281例发生静脉输液高危药物外渗的案例进行根本原因分析,并制定改进措施;分析RCA实施前(2011年1-12月)与实施后(2012年1-12月)高危药物外渗发生率与程度。结果:RCA实施后高危药物外渗率及损伤率低于实施前,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:运用根本原因分析法能有效找到引起药物外渗及损伤的根本原因,采取相应的措施,提高新生儿科静脉输液的安全性。 展开更多
关键词 根本原因分析法 高危药物 静脉输液 外渗 损伤
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根本原因分析法用于护理安全管理的研究进展 被引量:28
13
作者 徐鋆娴 马小琴 《护理研究(中旬版)》 2014年第7期2433-2435,共3页
介绍了根本原因分析法的内涵与意义、执行步骤、在护理安全管理中的应用成果及局限性,提出事件发生、为何发生及可采取哪些措施防止再次发生重要性,以期为护理管理者提供借鉴。
关键词 根本原因分析法 护理安全管理 不良事件
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根本原因分析法对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果 被引量:26
14
作者 金雪梅 林美芳 《护理实践与研究》 2017年第19期112-114,共3页
目的:探讨根本原因分析法(RCA)对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果。方法:回顾性分析2014年1月~2015年12月我院消毒供应室已发生的不良事件,找出事件根本原因,改进管理措施,统计医院感染率;并于2016年1月~2017年2月实施改进后... 目的:探讨根本原因分析法(RCA)对提高消毒供应室管理质量和控制感染率的效果。方法:回顾性分析2014年1月~2015年12月我院消毒供应室已发生的不良事件,找出事件根本原因,改进管理措施,统计医院感染率;并于2016年1月~2017年2月实施改进后的管理措施,统计不良事件发生情况与医院感染发生率。结果:实施后管腔类器械清洗不合格发生率0.31%,无菌包标签日期错误发生率0.44%,无湿包发生,外标签与包内器械不相符发生率0.18%,与实施前相比明显下降且差异有统计学意义(P<0.05);实施后医院感染率为5.91%,低于实施前0.43%(P<0.05)。结论:应用RCA改进消毒供应室管理措施可有效降低不良事件发生率,提高医院感染控制效果。 展开更多
关键词 根本原因分析法 消毒供应室 管理质量 感染率
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根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用 被引量:25
15
作者 徐玉云 黄燕梅 《现代临床护理》 2012年第7期76-77,共2页
目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月~2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改... 目的探讨根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用。方法应用根本原因分析法对2008年1月~2009年12月本院手术室发生的护理不良事件进行分析,找出事件的主要问题和症结,讨论导致事件的根本原因,制订和执行改进措施。观察执行改进措施两年后,手术室护理不良事件的发生情况。结果手术室护理不良事件的发生从62件下降至6件。结论运用根本原因分析法对手术室护理不良事件进行分析,制订和执行改进措施,有效地降低了护理不良事件的发生,从而提高了手术室护理质量。 展开更多
关键词 根本原因分析法 手术室 不良事件 护理质量
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根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用 被引量:25
16
作者 林清然 陈伟菊 +1 位作者 罗洪 吴小珊 《护士进修杂志》 2014年第5期421-423,共3页
目的探讨有效预防手术患者手术部位错误的方法。方法使用根本原因分析法对5例手术患者不良事件进行分析。结果找出导致手术患者手术部位错误的根本原因,制订有效的护理措施。结论实施有效的护理措施,可避免手术患者手术部位错误不良事... 目的探讨有效预防手术患者手术部位错误的方法。方法使用根本原因分析法对5例手术患者不良事件进行分析。结果找出导致手术患者手术部位错误的根本原因,制订有效的护理措施。结论实施有效的护理措施,可避免手术患者手术部位错误不良事件的发生,保证手术患者安全。 展开更多
关键词 根本原因分析法 手术患者 安全管理
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根本原因分析法在鼻肠管堵塞事件中的应用 被引量:25
17
作者 陶胜茹 何金爱 +2 位作者 张珊英 黄洁微 张财香 《护士进修杂志》 2014年第12期1085-1086,共2页
目的降低鼻肠管的堵管率,促进护理质量持续改进。方法运用根本原因分析法找出鼻肠管发生堵管的根本原因,制定针对性的干预措施,比较干预前后鼻肠管的堵管率。结果行RCA分析后鼻肠管堵管率由45.8%降至5.0%。结论对于重复出现的不良事件,... 目的降低鼻肠管的堵管率,促进护理质量持续改进。方法运用根本原因分析法找出鼻肠管发生堵管的根本原因,制定针对性的干预措施,比较干预前后鼻肠管的堵管率。结果行RCA分析后鼻肠管堵管率由45.8%降至5.0%。结论对于重复出现的不良事件,运用根本原因分析法可找出事件发生的根本原因,进行改善,提高护理质量。 展开更多
关键词 根本原因分析法 鼻肠管 堵塞 护理管理
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根本原因分析法(RCA)在预防血透中心护理不良事件中的应用研究 被引量:23
18
作者 胡兰苹 梁艳梅 《实用临床医药杂志》 CAS 2017年第18期30-32,共3页
目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果。方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生... 目的探讨根本原因分析(RCA)在血透中心护理不良事件管理中的临床应用和效果。方法选取本院血透中心接受治疗的120例患者作为研究对象,于2016年1月开始在血透中心实施根本原因分析法进行管理,统计对比实施前、后血透中心不良事件的发生率、上报率以及患者相关护理满意度。结果 RCA实施后不良事件发生率低于实施前,不良事件的上报率较实施前提升(P<0.05);RCA实施后,血透中心的护患纠纷发生率相比实施前降低(P<0.05);实施RCA后,患者对血透中心护理的满意度相较实施前提升(P<0.05)。结论根本原因分析法对血透中心护理不良事件进行管理可有效改变传统管理理念,加强血透护理工作的安全性,持续提高护理人员的工作效率及护理质量,降低血透不良事件,减少护患纠纷,提高患者满意度,应用效果显著,值得临床推广。 展开更多
关键词 根本原因分析法 血透中心 护理 不良事件
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基于根本原因分析法的医院获得性压疮影响因素及管理对策研究 被引量:23
19
作者 杨婷 汪晖 +1 位作者 尹世玉 胡凯利 《护理研究》 北大核心 2019年第6期1028-1032,共5页
[目的]分析医院获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcer,HAPU)发生的根本原因及影响因素,提出可行的持续改进措施,为HAPU的预防、控制和管理提供科学依据。[方法]回顾性描述某三级甲等综合性医院2014年—2016年48例HAPU(包括预期... [目的]分析医院获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcer,HAPU)发生的根本原因及影响因素,提出可行的持续改进措施,为HAPU的预防、控制和管理提供科学依据。[方法]回顾性描述某三级甲等综合性医院2014年—2016年48例HAPU(包括预期压疮)的发生情况,在分析一般资料对HAPU影响的基础上,进一步通过根本原因分析法(RCA)对HAPU发生的根本原因及影响因素进行分析。[结果]病人一般资料中男性、60岁及以上者、高度压疮风险等级的病人、采取<5个预防及治疗措施的人群相较于其他人群更易发生压疮。HAPU发生的根本原因:病人方面因素,由于病情及治疗因素或病人自身因素如极度消瘦等,共8例(16.67%);护士方面因素,由于护士知识欠缺、压疮风险意识不强或预防措施未落实的有30例(62.50%);管理者方面因素,由于护士长对压疮的培训和督导不足、病区预防压疮的设备及资源不足等共10例(20.83%)。[结论]护理管理者应重视HAPU发生的根本原因及影响因素,指导临床护理实践工作,针对不同的高危病人制定个性化的预防措施,从而降低HAPU发生率。 展开更多
关键词 根本原因分析法 医院获得性压疮 压疮风险等级 影响因素 护理管理
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根本原因分析法在小儿静脉输液穿刺中的应用 被引量:22
20
作者 刘红艳 《实用临床医药杂志》 CAS 2018年第18期118-121,共4页
目的探讨根本原因分析法(RCA)对小儿静脉输液穿刺成功率和治疗依从性的影响。方法选择改进方法前本院行静脉输液治疗的患儿90例为对照组,回顾性分析临床资料,成立输液护理质量改进小组,利用RCA法找出近端原因和根本原因。随后选择本院... 目的探讨根本原因分析法(RCA)对小儿静脉输液穿刺成功率和治疗依从性的影响。方法选择改进方法前本院行静脉输液治疗的患儿90例为对照组,回顾性分析临床资料,成立输液护理质量改进小组,利用RCA法找出近端原因和根本原因。随后选择本院静脉输液治疗患儿90例为观察组,根据RCA得出的结果,从输液环境、专业知识讲解、心理护理、穿刺护理和输液后护理5个方面进行护理流程的改善。观察并分析改进前后穿刺成功率、治疗依从性、家长护理满意度以及儿童疼痛评分。结果观察组1次穿刺成功率高于对照组(P<0.05);观察组患儿治疗依从性和护理满意率高于对照组(P<0.05);观察组患儿疼痛行为量表(FLACC)评分低于对照组。结论在静脉输液穿刺中,RCA通过追根溯源,发现问题发生的近端原因与根本原因,从而对护理流程进行相应改善,提高了穿刺成功率、患儿的治疗依从性、家长对护理的满意度,降低患儿的疼痛评分。 展开更多
关键词 根本原因分析法 小儿静脉输液 穿刺成功率 治疗依从性
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