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根本原因分析法在护理不良事件中的应用 被引量：108
1
作者 乔艳 纪成莲 《护理管理杂志》 2010年第10期747-748,共2页
目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意... 目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。 展开更多
关键词 根本原因分析法 护理不良事件 安全管理
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根本原因分析在护理安全管理中的应用 被引量：105
2
作者 郑小伟 王泠 《中国护理管理》 2009年第6期66-68,共3页
为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用,应用根本原因分析法分析护理不良事件。对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。
关键词 根本原因分析法 护理不良事件 护理安全
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125起护理不良事件归因分析与管理对策 被引量：85
3
作者 李远珍 何圣红 +3 位作者 章泾萍 吕建萍 鲍娟 王方 《中华护理教育》 2011年第10期461-463,共3页
目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、... 目的对护理不良事件进行归因分析,为采取有效防范措施,减少不良事件的发生提供依据。方法对某三级甲等医院2008~2010年上报的125起护理不良事件的分类、患者损伤分级、发生原因、涉及人员类型及班次等进行回顾性分析。结果与静脉输液、口服给药、肌内注射等给药相关的护理不良事件占64.8%。导致护理不良事件的主要原因是护理人员自身的因素,如查对不严、沟通不良、违规操作。多数护理不良事件发生在年轻护士群体,高危班次是夜班、中班和节假日。结论应积极创建医院安全文化,提高制度执行力;强化年轻护士安全知识培训;在重点时段优化人力配置,真正做到事前控制,以有效预防护理不良事件的发生。 展开更多
关键词 护理不良事件 护理管理研究
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追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析 被引量：85
4
作者 段霞 施雁 《护理学杂志（综合版）》 2012年第3期1-3,共3页
目的探讨追踪管理法在护理安全管理中的作用。方法成立追踪管理小组,对护理不良事件实行个案追踪和系统追踪,根据事件危险程度针对性处理,增订或修改完善有关制度,避免护理不良事件的再次发生。结果应用追踪管理法后护理不良事件发生率... 目的探讨追踪管理法在护理安全管理中的作用。方法成立追踪管理小组,对护理不良事件实行个案追踪和系统追踪,根据事件危险程度针对性处理,增订或修改完善有关制度,避免护理不良事件的再次发生。结果应用追踪管理法后护理不良事件发生率显著下降,上报率显著提升,与实施前比较,差异有统计学意义(均P<0.01)。结论追踪管理法对护理安全防范起到积极作用,能有效降低护理不良事件发生,保障患者安全。 展开更多
关键词 护理不良事件 追踪管理法 护理安全 安全管理
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知信行模式在护理安全管理中的应用研究 被引量：72
5
作者 王慧萍 唐丽玫 +2 位作者 王国芳 汤培凤 丁福浩 《护士进修杂志》 2016年第11期998-999,共2页
目的探讨"知信行"模式在护理安全管理中的应用效果。方法结合"知信行"模式对我院临床一线护理人员进行护理安全文化培训,增加其安全文化相关知识,使护理人员正确认识安全文化,转变不正确的态度,形成更积极上报护理... 目的探讨"知信行"模式在护理安全管理中的应用效果。方法结合"知信行"模式对我院临床一线护理人员进行护理安全文化培训,增加其安全文化相关知识,使护理人员正确认识安全文化,转变不正确的态度,形成更积极上报护理不良事件的行为,提高护理不良事件主动上报率,降低发生率,最终形成良好的安全文化氛围。结果护理不良事件主动上报率显著提高(P<0.05);护理不良事件发生率明显减少(P<0.05);护理综合质量、患者满意度均提高(P<0.01)。结论知信行模式可提高护理不良事件主动上报率,降低发生率,提高护理质量和患者满意度,最终有效规避护理风险,保障患者安全。 展开更多
关键词 知信行模式 护理安全 护理不良事件
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护理不良事件的原因分析与对策研究 被引量：71
6
作者 冯成梅 林玉筠 《护士进修杂志》 2014年第12期1089-1091,共3页
目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药... 目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。 展开更多
关键词 护理不良事件 患者安全 护理管理
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临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策 被引量：68
7
作者 袁晓丽 江智霞 +3 位作者 酒井顺子 张咏梅 权明桃 郁艳艳 《护士进修杂志》 北大核心 2009年第8期726-728,共3页
目的了解临床护士护理不良事件认知现状,为患者安全及风险管理提供参考依据。方法采用自行设计的问卷,对136名临床护士进行无记名调查。结果临床护士对护理不良事件的认知现状不容乐观;曾有护理不良事件经历的临床护士高达51.47%;发生... 目的了解临床护士护理不良事件认知现状,为患者安全及风险管理提供参考依据。方法采用自行设计的问卷,对136名临床护士进行无记名调查。结果临床护士对护理不良事件的认知现状不容乐观;曾有护理不良事件经历的临床护士高达51.47%;发生后出现心理烦躁、压抑苦闷72.86%,怕病人或其家属知道后吵闹不休、投诉66.18%,怕领导批评、受处分44.29%,不敢公开承认21.43%。结论建立高效、畅通、无障碍的医疗安全(不良)事件自愿报告系统,营造良好的医疗护理安全文化氛围,可有效改进护理质量,更好地促进病人安全。 展开更多
关键词 临床护士 护理不良事件 自愿报告系统
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实施非惩罚性护理不良事件报告制度的方法与效果 被引量：63
8
作者 章快芳 傅佩芳 《护理管理杂志》 2010年第8期596-597,共2页
目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护... 目的探讨护理不良事件报告制度的实施方法与效果。方法建立非惩罚性护理不良事件报告制度和自愿性报告系统,对出现护理不良事件的科室及当事人采取不公开、非惩罚的处理原则,分析发生护理不良事件的原因,提出改进意见和预防措施,完善护理工作流程。结果护理不良事件上报率由22.22%提高到80.95%;护士对护理管理工作的满意度由68.09%上升至93.75%,差异均具有统计学意义(P<0.01)。结论在保障患者安全和提高护理质量管理中,非惩罚性护理不良事件报告制度起着重要作用。 展开更多
关键词 非惩罚性 护理不良事件 自愿性报告系统
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医护一体化模式在手术室护理质量持续改进中的作用 被引量：56
9
作者 千冬维 刘静 程彦英 《贵州医药》 CAS 2020年第4期663-664,共2页
目的分析医护一体化模式在手术室护理质量持续改进中的作用,为手术时护理质量提升方案制定提供参考。方法选取手术室护士30名及手术患者60例,分为观察组和对照组。对照组行常规手术护理质量管理控制,观察组行医护一体化模式管理及控制... 目的分析医护一体化模式在手术室护理质量持续改进中的作用,为手术时护理质量提升方案制定提供参考。方法选取手术室护士30名及手术患者60例,分为观察组和对照组。对照组行常规手术护理质量管理控制,观察组行医护一体化模式管理及控制手术室护理质量。比较两组护士护理质量评分、护患纠纷发生率、护理不良事件率。对两组护士和患者行满意度调查并比较。结果观察组护理质量评分高于对照组(P<0.05);观察组护患纠纷率、护理不良事件率均低于对照组(P<0.05);观察组护士对工作满意度高于对照组(P<0.05);观察组患者对护理满意度高于对照组(P<0.05)。结论医护一体化模式更利于提升护士工作积极性,促进护士专业提升,提高其对工作的满意度,降低护患纠纷率、护理不良事件率,提高手术患者护理满意度,是适合手术室护理质量管理的一种模式。 展开更多
关键词 手术室护理质量管理 医护一体化模式 护患纠纷率 护理不良事件
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护理不良事件讨论会在患者安全管理的实践 被引量：53
10
作者 李瑶 喻姣花 《护理学杂志》 CSCD 2017年第1期47-49,共3页
目的探讨护理不良事件讨论会在患者安全管理实践中的应用效果。方法成立护理质量安全管理委员会,每月定期对上报的护理不良事件集中讨论,运用4M1E原因分类模式系统分析事件发生的根本原因,提出改进措施并实施。结果实施后护理不良事件... 目的探讨护理不良事件讨论会在患者安全管理实践中的应用效果。方法成立护理质量安全管理委员会,每月定期对上报的护理不良事件集中讨论,运用4M1E原因分类模式系统分析事件发生的根本原因,提出改进措施并实施。结果实施后护理不良事件发生率显著降低(P<0.05,P<0.01)。结论护理不良事件讨论会的实施可从系统角度完善护理安全管理,降低护理不良事件发生率,提高护理质量。 展开更多
关键词 护理不良事件 讨论会 护理安全 护理管理
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护理不良事件上报管理的研究进展 被引量：52
11
作者 蒋李 郝建玲 +1 位作者 曹洁 张玲娟 《护理管理杂志》 2011年第10期703-705,共3页
通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事... 通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事件上报管理研究奠定基础。 展开更多
关键词 护理不良事件 上报系统 护理管理
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集束化护理干预在重型颅脑损伤后躁动患者中的临床应用效果 被引量：52
12
作者 刘建荣 王妮 +2 位作者 唐小璐 曾娟 潘亚英 《广西医科大学学报》 CAS 2017年第4期636-640,共5页
目的:探讨集束化护理干预在重症颅脑损伤(sTBI)后躁动患者中的应用效果。方法:选取2014年8月至2016年5月本院收治的sTBI后躁动患者114例,按随机数字表法分为观察组与对照组,每组57例。对照组予以常规护理,观察组予以集束化护理,比较两... 目的:探讨集束化护理干预在重症颅脑损伤(sTBI)后躁动患者中的应用效果。方法:选取2014年8月至2016年5月本院收治的sTBI后躁动患者114例,按随机数字表法分为观察组与对照组,每组57例。对照组予以常规护理,观察组予以集束化护理,比较两组患者的护理效果。结果:观察组护理不良事件及并发症总发生率分别为1.75%、1.75%,显著低于对照组的14.04%、12.28%(均P<0.05)。观察组呼吸机使用时间、住ICU时间、总住院时间均显著短于对照组(均P<0.05);Ricker镇静—躁动评分(SAS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及急性生理学及慢性健康状况(APACHEⅡ)评分均显著低于对照组,而格拉斯哥预后量表评分(GOS)显著高于对照组(均P<0.05);观察组护理总满意度为96.49%,显著高于对照组的82.46%(P<0.05)。结论:在sTBI后躁动管理中应用集束化护理干预能够显著减轻患者的躁动情绪,降低护理不良事件及并发症总发生率,促进患者神经功能康复,缩短住院时间并改善临床预后,护理满意度较高。 展开更多
关键词 重症颅脑损伤 躁动 集束化护理 护理不良事件 并发症 满意度
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43例护理不良事件的原因分析和防范措施 被引量：50
13
作者 李香娥 《护理实践与研究》 2010年第19期69-71,共3页
目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年... 目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。 展开更多
关键词 护理不良事件 原因 防范措施
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强化护理不良事件管理 促进护理安全文化建设 被引量：47
14
作者 吴欣娟 张红梅 曹晶 《护理管理杂志》 2014年第5期314-316,共3页
护理不良事件因其带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视,从护理不良事件分类管理、上报制度及全面质量管理的5个方面原因分析,阐述了护理不良事件的系统管理方法,并提出了营造护理安全文化氛围、加强护士培训、完善工... 护理不良事件因其带来的诸多社会危害已引起国内外各级医疗机构的广泛重视,从护理不良事件分类管理、上报制度及全面质量管理的5个方面原因分析,阐述了护理不良事件的系统管理方法,并提出了营造护理安全文化氛围、加强护士培训、完善工作流程及优化管理制度等方面的建议。 展开更多
关键词 护理不良事件 护理安全文化 护理管理
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SBAR标准沟通模式在我国护理工作中应用效果的Meta分析 被引量：47
15
作者 王晓洁 高红梅 《护理研究》 北大核心 2018年第13期2040-2047,共8页
[目的]系统评价在我国护理工作中实施SBAR标准沟通模式前后的不良事件发生率、交接平均耗时、病人及医务人员满意度,评价其应用效果,为进一步广泛开展提供科学依据。[方法]计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Science Dir... [目的]系统评价在我国护理工作中实施SBAR标准沟通模式前后的不良事件发生率、交接平均耗时、病人及医务人员满意度,评价其应用效果,为进一步广泛开展提供科学依据。[方法]计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Science Direct、Springer Link、Wiley Interscience、OVID、MEDLINE、中国知网、万方数据资源系统、维普中文科技期刊全文数据库等,同时通过参考文献追溯和手工检索方法补充文献,查找对国内医院应用SBAR标准沟通模式后进行效果评价的研究文献(干预时间≥6个月),检索时限至2016年11月。[结果]最终纳入22篇文献,Meta分析结果显示:在交接过程中应用SBAR标准沟通模式后,不良事件发生率降低[OR=0.24,95%CI(0.22,0.27),P<0.000 01];亚组分析显示,在护理转运交接中应用SBAR效果尤为显著[OR=0.22,95%CI(0.17,0.27),P<0.000 01];交接平均耗时降低[MD=-7.18,95%CI(-8.77,-5.60),P<0.000 01];病人满意度提高[OR=5.08,95%CI(4.07,6.33),P<0.000 01],医务人员满意度提高[OR=4.30,95%CI(3.39,5.45),P<0.000 01]。[结论]SBAR标准沟通模式较普通沟通模式相比存在优势,可有效降低不良事件发生率,缩短交接耗时,提高病人及医务人员满意度。 展开更多
关键词 SBAR 标准沟通模式 护理不良事件 交接时间 满意度 应用效果 META分析 系统评价
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某院连续3年护理不良事件的分析及多元化护理对策研究 被引量：46
16
作者 廖庆萍 胡小梅 +5 位作者 张漫 陈开永 吴琼 何琼 杨丽 江智霞 《重庆医学》 CAS 北大核心 2016年第31期4408-4411,共4页
目的 通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨减少不良事件发生的对策.方法 回顾该医院2013～2015年度护理系统上报的338起不良事件,对不良事件分类、发生原因、不同严重程度与工作年限的关系及主要不良事件发生主要原因与护理人员... 目的 通过分析护理不良事件发生的原因及特点,探讨减少不良事件发生的对策.方法 回顾该医院2013～2015年度护理系统上报的338起不良事件,对不良事件分类、发生原因、不同严重程度与工作年限的关系及主要不良事件发生主要原因与护理人员职称的关系进行研究.结果 不同年度护理不良事件发生率不同（P＜0.05）,连续3年排在不良事件前三位的是跌倒、坠床和给药错误;不同年限护理不良事件发生的主要原因差异有统计学意义（P＜0.01）;工作年限小于或等于5年发生的护理不良事件损伤结局的严重程度较超过5年的多、重（P＜0.01）;不良事件发生主要原因分别为评估不足、沟通不良、疾病因素、违规操作,护理人员职称对主要不良事件、发生主要原因的影响差异有统计学意义（P＜0.05,P＜0.01）;每天06：01～12：00、14：01～18：00为不良事件发生高峰.结论 护理管理者应根据医院自身特点,采取多元化护理对策,对护理人员分层次进行风险意识、沟通及操作等相关知识的培训,对不良事件发生高峰时段薄弱环节进行弹性排班,提高护理安全. 展开更多
关键词 护理不良事件 原因分析 多元化 管理对策
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无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会 被引量：46
17
作者 徐春 徐红燕 《护理与康复》 2009年第6期523-524,共2页
总结无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会。通过组织管理、护理不良事件处置流程管理、营造正确的无惩罚氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施,提高了护理不良事件管理的效果,提高护士对护理不良事件的主动呈报率,改变护理不良事... 总结无惩罚原则在护理不良事件管理中的应用体会。通过组织管理、护理不良事件处置流程管理、营造正确的无惩罚氛围及奖惩结合推进无惩罚原则的实施,提高了护理不良事件管理的效果,提高护士对护理不良事件的主动呈报率,改变护理不良事件的结构,促进护理不良事件的良性转归。 展开更多
关键词 护理不良事件 管理 无惩罚原则 应用
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鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用 被引量：46
18
作者 雷金娟 《中国医药指南》 2013年第17期303-304,共2页
目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例,讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因,制定措施,避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不... 目的探讨鱼骨图分析法在护理不良事件管理中的应用效果。方法通过用鱼骨图分析法分析1例案例,讲述鱼骨图的实施方法及效果。结果通过鱼骨图分析法能找到问题发生的根本原因,制定措施,避免错误重复发生。结论运用鱼骨图分析法进行护理不良事件的管理,能鼓励护理人员积极主动上报不良事件,降低护理不良事件的发生率。 展开更多
关键词 鱼骨图 护理不良事件
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基于目标管理理念的护理不良事件规范化管理 被引量：43
19
作者 王颖 郭晓贝 +3 位作者 鲁志卉 王蕾 尹世玉 汪晖 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2020年第2期1-4,共4页
目的引入目标管理理念对临床护理不良事件进行规范化管理,降低临床护理不良事件发生率。方法成立目标管理项目组,对近3年的不良事件进行回顾性分析,设定管理目标,建立护理风险评估预警平台并实施目标导向性监控,开展“护理安全月”主题... 目的引入目标管理理念对临床护理不良事件进行规范化管理,降低临床护理不良事件发生率。方法成立目标管理项目组,对近3年的不良事件进行回顾性分析,设定管理目标,建立护理风险评估预警平台并实施目标导向性监控,开展“护理安全月”主题活动,实施分层系统培训,开展多元整合型督查等。结果实施目标管理后(2018年)护理不良事件发生率为0.058‰,低于目标管理前;护理质量敏感指标落实率显著提升(均P<0.01)。结论基于目标管理理念对临床护理不良事件进行规范化管理,可促进护理工作规范化,有效降低护理不良事件发生率,提高护理安全管理整体水平,保障患者安全。 展开更多
关键词 患者安全 目标管理 护理不良事件 护理管理 护理风险评估
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护理人员对不良结局护理中断事件体验的质性研究 被引量：42
20
作者 陈慧敏 许奕华 王艳 《护理学杂志》 CSCD 2017年第9期50-52,共3页
目的探讨护理人员对不良结局护理中断事件的真实体验,为护理管理者加强护理中断事件管理提供参考。方法采用质性研究的现象学研究方法,对武汉市某三甲医院曾发生不良结局护理中断事件的8名护士进行访谈,对获得的研究资料进行整理分析、... 目的探讨护理人员对不良结局护理中断事件的真实体验,为护理管理者加强护理中断事件管理提供参考。方法采用质性研究的现象学研究方法,对武汉市某三甲医院曾发生不良结局护理中断事件的8名护士进行访谈,对获得的研究资料进行整理分析、提炼主题。结果提炼的主题包括行为体验,如能理性面对护理中断事件、寻求支持(正性体验);态度体验,如不良情绪、职业认同感下降、无能为力(负性体验);认识体验,认为不良结局中断事件成为护士反省中断事件影响的契机、不良结局中断事件信息应反馈给临床护理人员。结论护理中断事件的发生对护理人员有多重影响,应激发其正性体验,帮助其克服负性体验,并应从系统方面寻找原因降低护理中断事件的发生,避免护理不良事件的发生,从而保证患者安全。 展开更多
关键词 护理人员 护理中断事件 护理不良事件 行为体验 认识体验 态度体验 质性研究
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