Reason模型在空中交通管制中的应用 被引量：36

1

作者 霍志勤 谢孜楠 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 2008年第1期154-159,共6页

指出了Reason模型及人的因素分析与分类系统的不足,提出对Reason模型进行修正的思路;结合中国民航业的实际情况,构建了空中交通管制不安全事件的分析框架;对防御系统失效、不安全行为、不安全行为的条件、管理失效4个层次的缺陷进行了论... 指出了Reason模型及人的因素分析与分类系统的不足,提出对Reason模型进行修正的思路;结合中国民航业的实际情况,构建了空中交通管制不安全事件的分析框架;对防御系统失效、不安全行为、不安全行为的条件、管理失效4个层次的缺陷进行了论述,并给予详细的实证分析。研究有助于调查分析民航空管行业不安全事件中的原因以及为空管安全管理中的危险识别提供依据。 展开更多

关键词 reason模型 空中交通管制 SHEL模型 事故 事故征候 安全

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航空不安全事件人为因素分析R-S-TER模型的构建与应用研究 被引量：26

2

作者 向维 李明 +1 位作者 吴超 王黎静 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2009年第2期152-159,共8页

借鉴传统人为因素分析Reason模型和SHEL模型,结合TER模型的特点构建航空不安全事件人为因素分析的R-S-TER模型。分别采用Dijkstra算法和坐标轴方法应用R-S-TER模型对单个和多个航空不安全事件进行研究,找出各个不安全事件的主要事故链... 借鉴传统人为因素分析Reason模型和SHEL模型,结合TER模型的特点构建航空不安全事件人为因素分析的R-S-TER模型。分别采用Dijkstra算法和坐标轴方法应用R-S-TER模型对单个和多个航空不安全事件进行研究,找出各个不安全事件的主要事故链。运用C语言程序计算出了预防航空不安全事件的最优方案。应用R-S-TER模型可以有效地达到预防航空不安全人为因素的目的。 展开更多

关键词 航空安全 人为因素 reason模型 SHEL模型 R-S-TER模型

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基于熵权模糊模型的港区航道通航风险评价 被引量：16

3

作者 孟贝贝 马全党 +1 位作者 江福才 徐言民 《安全与环境学报》 CAS CSCD 北大核心 2017年第6期2125-2128,共4页

航道作为港口的基础性配套设施之一,对于港区的通航安全有着重要意义。为了确保港区航道的通航安全,运用Reason模型对影响航道的通航安全因素进行辨识,将影响港区航道通航安全的因素分为10项一级指标,并将各项评价指标分为危险、比较危... 航道作为港口的基础性配套设施之一,对于港区的通航安全有着重要意义。为了确保港区航道的通航安全,运用Reason模型对影响航道的通航安全因素进行辨识,将影响港区航道通航安全的因素分为10项一级指标,并将各项评价指标分为危险、比较危险、一般、比较安全和安全5个安全等级,从而建立了港区航道安全评价指标体系。通过熵权、概率论及模糊数学相结合的安全评价方法对港区航道通航安全进行风险评价,充分考虑安全评价指标的不确定性和受主观因素的影响。并以董家口航道为例,运用熵权模糊模型对其进行安全综合评价。结果表明,该理论应用于港区航道通航安全综合评价方面具有较好的适应性。 展开更多

关键词 安全工程 熵权 概率 模糊数学 reason模型 航道 安全评价

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基于FTA-Reason的施工作业高空坠落风险预控研究 被引量：16

4

作者 徐影 杨高升 +1 位作者 夏柠萍 郑晓利 《中国安全生产科学技术》 CAS CSCD 北大核心 2015年第7期171-177,共7页

为了对施工作业中高空坠落风险进行预控,采用故障树法对施工作业高空坠落事故进行了故障树的构建、分析,继而通过对经典Reason模型进行改造,建立了施工作业高空坠落事故的预控模型,包括组织因素、安全监督、操作条件、安全行为的前提以... 为了对施工作业中高空坠落风险进行预控,采用故障树法对施工作业高空坠落事故进行了故障树的构建、分析,继而通过对经典Reason模型进行改造,建立了施工作业高空坠落事故的预控模型,包括组织因素、安全监督、操作条件、安全行为的前提以及安全行为5个防御层次。在风险预控的过程中,通过运用建立的施工作业高空坠落风险模型,可以对施工作业中的高空坠落风险进行针对性地预控,为施工安全风险管理提供参考。 展开更多

关键词 故障树法 reason模型 高空坠落 施工作业

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变电运行人因事故分析的拟REASON模型 被引量：15

5

作者 梁广 张勇军 +1 位作者 黎浩 凌毅 《继电器》 CSCD 北大核心 2008年第3期23-26,共4页

REASON模型是航空事故调查与分析的理论模型之一,引入进来并建立了变电运行人因事故分析的拟REASON模型,提出了事故链上的六个要素,包括环境、信息、组织、危险点、监护人、操作人。分别针对这六个要素提出防止变电运行人因事故发生的... REASON模型是航空事故调查与分析的理论模型之一,引入进来并建立了变电运行人因事故分析的拟REASON模型,提出了事故链上的六个要素,包括环境、信息、组织、危险点、监护人、操作人。分别针对这六个要素提出防止变电运行人因事故发生的具体措施,并指出各方面安全措施的协调是追求"事故零目标"的必然要求。所提模型对变电运行人因事故分析具有重要的指导意义。 展开更多

关键词 变电运行 人因事故 reason模型

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民航不安全因素联动对空难事故的影响——基于45起案例的清晰集定性比较分析 被引量：12

6

作者 赵礼强 潘杰 张子辰 《科学技术与工程》 北大核心 2020年第28期11809-11817,共9页

航空事故的发生并非由单一不安全因素造成,一般是可变因素的联动效应。以45起民航空难事故及事故征候为案例对象,以Reason理论模型为基础,应用定性比较分析方法,从环境、机器、人因及管理四个维度,甄别空难事故的关键因素,探索空难事故... 航空事故的发生并非由单一不安全因素造成,一般是可变因素的联动效应。以45起民航空难事故及事故征候为案例对象,以Reason理论模型为基础,应用定性比较分析方法,从环境、机器、人因及管理四个维度,甄别空难事故的关键因素,探索空难事故致因的联动效应。研究结果表明:“维修差错”“机组协调不当”是民航空难事故的关键因素,“恶劣天气”和“驾驶员生理心理缺陷”更容易造成重大空难;通过组态分析得出事故致因的4种解以及导致重大空难的3条路径,区别于一般事故,“机组人为差错”是重大空难发生的核心因素。通过变量整合,从主客观及制度层面提出了避免事故的建议,为保证飞行安全提供新的思路和方法。 展开更多

关键词 空难事故 不安全因素 reason模型 联动效应 定性比较分析

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基于组织因素的航空安全评价与分析 被引量：10

7

作者 王永刚 张朋鹏 《安全与环境学报》 CAS CSCD 2007年第1期147-149,共3页

基于组织因素,从事故类型出发寻找影响航空安全的因素,并采用层次分析法进行评价,得出各个指标因素的权重,确定机组、天气、公司管理是事故链中居于前3位的因素。对机组提出采用“PACE进谏法”和建立人为失误数据库进行训练等建议;针对... 基于组织因素,从事故类型出发寻找影响航空安全的因素,并采用层次分析法进行评价,得出各个指标因素的权重,确定机组、天气、公司管理是事故链中居于前3位的因素。对机组提出采用“PACE进谏法”和建立人为失误数据库进行训练等建议;针对天气提出改进气象装备,尽早预测并采取措施等建议;对公司管理提出借鉴瑞典航空公司的事前评估、自愿报告免责制度以及安全旁听制度等建议。 展开更多

关键词 安全管理工程 组织因素 reason模型 航空事故 层次分析

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食品安全事件的影响因素及治理路径——基于REASON模型的QCA分析 被引量：11

8

作者 徐国冲 李威瑢 《管理学刊》 CSSCI 北大核心 2021年第4期109-126,共18页

本文基于REASON模型,构造“监管主体、监管过程、监管环境、监管对象”的监管闭环,探寻食品安全事件发生的逻辑链条。首先,建立“环节分布—责任主体”的组合分析框架,从9989个食品安全事件统计分析入手,提炼出8个高发节点。其次,筛选... 本文基于REASON模型,构造“监管主体、监管过程、监管环境、监管对象”的监管闭环,探寻食品安全事件发生的逻辑链条。首先,建立“环节分布—责任主体”的组合分析框架,从9989个食品安全事件统计分析入手,提炼出8个高发节点。其次,筛选出60个案例进行模糊集定性比较分析,得到8个食品安全事件的影响因素——日常监管、多元主体参与、检测水平、质量控制、宣传教育、风险控制、企业或个人行为、环节分布安全隐患,验证了“不安全的行为”是食品安全事件的直接因素。再次,通过条件变量的组合探究路径,从影响因素及监管的维度入手,根据“行为—原因—实践”的逻辑链条总结食品安全治理的5条路径,回答“如何监管”及“监管谁”的问题。 展开更多

关键词 食品安全 reason模型 影响因素 QCA

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基于Reason模型的医疗器械不良事件的影响因素研究 被引量：11

9

作者 朱未 胡少科 《生物骨科材料与临床研究》 CAS 2018年第3期77-80,共4页

目的探讨在用医疗器械不良事件的影响因素。方法基于文献分析法,在CNKI、万方等数据库检索相关文献273篇,并采用其中74篇作为证据文献;应用Reason模型,从组织影响、不安全监督、不安全的行为前提和不安全的行为方面分析不良事件成因。... 目的探讨在用医疗器械不良事件的影响因素。方法基于文献分析法,在CNKI、万方等数据库检索相关文献273篇,并采用其中74篇作为证据文献;应用Reason模型,从组织影响、不安全监督、不安全的行为前提和不安全的行为方面分析不良事件成因。结果结合证据文献的案例分析,对学者分析的导致医疗器械不良事件的原因进行归纳,并构建了医疗器械不良事件影响因素的Reason致因模型。结论医疗器械不良事件的影响因素映射为产品在组织管理、临床试验监管、产品设计、物流管理和临床使用环节中出现的"漏洞"中的隐形失效,应该加强医疗器械上市前可靠性要求和临床使用风险管控。 展开更多

关键词 医疗器械 不良事件 影响因素 reason模型

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REASON模型在航空维修事故调查中的应用 被引量：8

10

作者 陈农田 谭鑫 李瑞 《交通信息与安全》 2012年第2期96-98,126,共4页

分析和运用Reason模型,从系统安全角度对一起典型航空维修事故案例,按照事件链因果逻辑展开调查分析,构建出事故致因分析模型。

关键词 reason模型 航空维修 航空安全 事故调查

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基于Reason模型的SIF-Q260型电子小肠镜故障原因分析

11

作者 翁飞 李相林 +1 位作者 程时栋 潘振宇 《中国医学装备》 2024年第2期189-192,共4页

根据武汉大学中南医院内窥镜中心SIF-Q260型小肠镜故障率高且维修成本高的情况,应用Reason模型,从环境影响、不安全监督、不安全行为前兆及不安全行为4个层面分析造成SIF-Q260小肠镜故障的原因,针对各个层面故障原因,从定期培训以规范... 根据武汉大学中南医院内窥镜中心SIF-Q260型小肠镜故障率高且维修成本高的情况,应用Reason模型,从环境影响、不安全监督、不安全行为前兆及不安全行为4个层面分析造成SIF-Q260小肠镜故障的原因,针对各个层面故障原因,从定期培训以规范内窥镜的洗消及使用、设置专人管理内窥镜并定期对内窥镜使用洗消的规范性进行监督及评价、完善内窥镜监管系统3方面拟定改进措施,堵住系统“漏洞”,为内窥镜质量控制措施的制定提供依据,可预防和减少内窥镜故障的发生。 展开更多

关键词 电子内窥镜 reason模型 故障 原因分析 质量控制

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基于Reason模型给药错误不良个案分析 被引量：6

12

作者 阚庭 李娟 +1 位作者 师文文 储静 《解放军医院管理杂志》 2015年第8期782-785,共4页

由于护生在临床实习阶段缺乏经验,与护生相关的护理不良事件频频发生。Reason提出的组织事故模型指出,在不良事件中,虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良,但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。本文运用Reason模型,对... 由于护生在临床实习阶段缺乏经验,与护生相关的护理不良事件频频发生。Reason提出的组织事故模型指出,在不良事件中,虽有一部分来自个人的疏忽或技术的不良,但是更大部分来自系统、程序、工作环境中的潜藏失误。本文运用Reason模型,对一例护生临床实习期间经历的护理给药错误不良事件进行分析,寻找出事件背后潜在的环境与组织漏洞,并提出相关对策,以避免类似事件再次发生。 展开更多

关键词 reason模型 护生 给药错误 不良事件 个案分析

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浅谈标准化教材对航空安全的影响

13

作者 韦子存 《航空维修与工程》 2024年第1期85-88,共4页

从局方规章要求到航企培训政策,剖析了航空维修培训教材的现状和存在的主要问题,提出了解决方案和改进措施,并以笔者所在公司的推广情况和实际应用效果论述标准化教材对航空安全的影响。

关键词 标准化教材 人为因素 reason模型

原文传递

基于Reason模型的精神科护理不良事件分析及对策探讨 被引量：6

14

作者 翟瑜 耿在香 《中西医结合护理（中英文）》 2020年第8期219-223,共5页

目的运用Reason模型分析医院护理不良事件发生的原因,提出相应的改进措施及管理对策。方法应用Reason模型对本院2016年—2018年上报的118例护理不良事件进行回顾性分析。结果118例不良事件中,不良事件居前3位的依次为患者跌倒(44.07%)... 目的运用Reason模型分析医院护理不良事件发生的原因,提出相应的改进措施及管理对策。方法应用Reason模型对本院2016年—2018年上报的118例护理不良事件进行回顾性分析。结果118例不良事件中,不良事件居前3位的依次为患者跌倒(44.07%)、患者冲动伤人(24.58%)、自伤(10.17%);Ⅲ、Ⅳ级占不良事件的74.58%;白班期间不良事件发生频率最高(45.76%),其次为大夜班(27.97%);≤5年工作年限的护士与66.10%的不良事件有关,其中83.33%的Ⅱ级以上不良事件与≤5年工作年限的护士相关。结论医院护理不良事件的发生既有护理人员因素、患者身体因素等,又有时间特点及系统管理等。护理管理者应在完善精神科护理制度流程的基础上,不断加强重点人群的培训,提供安全的工作环境,最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障患者安全。 展开更多

关键词 精神疾病 护理不良事件 reason模型 原因分析 护理管理

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基于Reason模型的航空器事故调查分析软件设计 被引量：5

15

作者 耿增显 赵嶷飞 +1 位作者 孟令航 谢逸哲 《中国民航大学学报》 CAS 2013年第3期6-9,共4页

通过对航空器事故进行分析与研究,从而提出相应的改进措施,对于减少飞行事故、保障飞行安全具有重要意义。在现有航空器事故分析的基础上,提出了基于Reason模型的航空器事故调查分析软件设计。在分析Reason模型基本概念的基础上,详细介... 通过对航空器事故进行分析与研究,从而提出相应的改进措施,对于减少飞行事故、保障飞行安全具有重要意义。在现有航空器事故分析的基础上,提出了基于Reason模型的航空器事故调查分析软件设计。在分析Reason模型基本概念的基础上,详细介绍了该软件的系统结构、软件的界面和相应的操作步骤与方法,并结合实际的案例介绍了该软件在分析航空器事故调查方面的优势。该软件对于调查分析民航业不安全事件中的人为因素具有一定的借鉴作用。 展开更多

关键词 航空器 事故 reason模型 软件设计

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Reason模型在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的应用分析

16

作者 张玲 陆美芹 +1 位作者 许容芳 冒小平 《全科护理》 2023年第28期3952-3955,共4页

目的:探讨Reason模型在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的应用效果。方法:应用Reason模型对2020年6月-2021年6月22例次肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件进行回顾性分析,从不安全行为、不安全性前提、不安全监督、组织管理4个... 目的:探讨Reason模型在肝癌介入术病人围术期护理安全管理中的应用效果。方法:应用Reason模型对2020年6月-2021年6月22例次肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件进行回顾性分析,从不安全行为、不安全性前提、不安全监督、组织管理4个方面分析原因并制定解决方案,比较方案实施前后护理安全不良事件发生率。结果:实施Reason模型后肝癌介入术病人围术期护理安全不良事件发生率为0.135%,显著低于实施前的0.586%(P<0.05)。结论:基于Reason模型的管理有利于深度挖掘护理管理问题,降低护理安全不良事件发生率,有助于改变医护人员对不良事件上报的态度,保障病人安全。 展开更多

关键词 reason模型 肝癌介入术 围术期 护理安全

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基于Reason-AHP的有害气体中毒事故分析

17

作者 刘贤鹏 胡向阳 郝乐超 《安全》 2023年第6期78-82,I0005,共6页

为有效防范有害气体中毒事件的发生,首先,基于瑞士奶酪模型(Reason模型),构建包括5个一级指标、15个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系;然后,采用层次分析法(AHP)对事故致因因素指标进行权重分析,并对其重要度进行排序。结果表明... 为有效防范有害气体中毒事件的发生,首先,基于瑞士奶酪模型(Reason模型),构建包括5个一级指标、15个二级指标的有害气体中毒事故致因指标体系;然后,采用层次分析法(AHP)对事故致因因素指标进行权重分析,并对其重要度进行排序。结果表明:现场作业违章指挥(0.288)、习惯性行为(0.152)、人员培训不到位(0.130)及规章制度不落实或缺失(0.118)等致因指标对事故的影响较大。针对影响较大的致因指标提出改进措施。 展开更多

关键词 瑞士奶酪模型(reason模型) 层次分析法(AHP) 中毒 事故案例

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浅谈在Reason模型中设置风险屏障的困难与挑战(英文) 被引量：3

18

作者 李萌 《大连海事大学学报》 CAS CSCD 北大核心 2009年第S1期79-81,共3页

研究风险屏障对于消除海上不安全行为有着重要的作用.本文分析Reason模型的原理,探讨风险屏障对于提高系统安全性和风险管理的重要性,从多方面思考设置风险屏障的困难.

关键词 reason模型 风险屏障 海上不安全行为

原文传递

比较安全学方法在民航安全管理模型中的应用研究 被引量：2

19

作者 孙军亚 孙瑞山 《交通信息与安全》 CSCD 北大核心 2021年第5期36-42,共7页

为探索民航安全管理中模型的引用发展,基于比较安全学方法,对比分析ICAO安全管理手册中SHELL模型和REASON模型。根据比较安全学的研究模式,构建了2个模型基于时间维、知识维和空间维的三维比较研究模式;从时间维角度,比较分析2个模型的... 为探索民航安全管理中模型的引用发展,基于比较安全学方法,对比分析ICAO安全管理手册中SHELL模型和REASON模型。根据比较安全学的研究模式,构建了2个模型基于时间维、知识维和空间维的三维比较研究模式;从时间维角度,比较分析2个模型的开发思路和评价侧重点;从知识维角度,对比分析2个模型在组成要素和功能作用上的不同;从空间维角度,对2个模型的适用范围进行了比较。研究结果表明,2个模型在民航安全管理的应用领域和价值有相似性,但在风险致因分析侧重点、分析路径、分析范畴等方面存在差异。在不同安全管理需求方面2个模型存在各自的优势,因此在今后的模型应用以及新模型的开发可借鉴2个模型的优点。 展开更多

关键词 比较安全学 民航安全管理模型 SHELL模型 reason模型 三维比较

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民用机场不安全事件分析专家系统构建研究 被引量：2

20

作者 孙殿阁 《安全》 2020年第11期52-57,62,共7页

为解决传统民用机场不安全事件分析过程中,不安全事件分析标准不统一,相关知识成果重复性利用差,及利用人工智能相关知识构建民用机场不安全事件分析系统时,专家知识获得困难等问题,文章论述了以Reason模型为基础的不安全事件分析专家... 为解决传统民用机场不安全事件分析过程中,不安全事件分析标准不统一,相关知识成果重复性利用差,及利用人工智能相关知识构建民用机场不安全事件分析系统时,专家知识获得困难等问题,文章论述了以Reason模型为基础的不安全事件分析专家系统构建模式;提出应用树形结构数据库来存储知识库的方法,便利了专家知识的增添、删除、修改、查询等操作;参照CLIPS开源专家系统设计民用机场不安全事件分析专家系统架构、组成及推理机,阐述其运行基本原理;运用Microsoft VC++开发工具结合ADO数据库访问技术、VBA技术及CJView 6.0类库对上述系统加以实现;最后,以某机场“行李车挤压舱门”不安全事件为例进行实证分析,证明该专家系统的可行性与有效性。 展开更多

关键词 安全风险识别 专家系统 不安全事件 reason模型 民用机场

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