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护理记录缺陷分析与干预对策 被引量：217
1
作者 解颖 沙儒 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第5期362-364,共3页
病案中护理记录的质量评价是医院服务质量的重要信息来源。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行 )》的要求 ,通过对护理记录写作质量的检查 ,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷 ,探讨护理记录缺陷的成因与干预... 病案中护理记录的质量评价是医院服务质量的重要信息来源。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行 )》的要求 ,通过对护理记录写作质量的检查 ,分析护理记录写作中违反科学精神的缺陷 ,探讨护理记录缺陷的成因与干预对策。提出 :提高护理记录写作质量迫在眉睫。通过对护理记录缺陷进行反馈 ,针对性地举办讲座 ,提高护理记录写作的科学性 ;通过普法教育 ,增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为。提高护理群体对护理记录的原始性、科学性、完整性的主动负责精神和自觉维护意识。 展开更多
关键词 护理记录 质量评价 客观性 准确性 及时性 完整性 干预对策
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1028份护理记录中相关法律性问题的分析与对策 被引量：158
2
作者 苏兰若 谢淑娟 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2004年第9期687-688,共2页
目的　提高护理记录质量 ,保证其法律效应。方法　从医院病历室中随机抽取各科出院病人护理记录 10 2 8份 ,由专人进行终末质量评价。结果　指出了护理记录中相关法律性问题 ,如字迹不清、陈述不清、随意涂抹、回顾性记录、记录内容与... 目的　提高护理记录质量 ,保证其法律效应。方法　从医院病历室中随机抽取各科出院病人护理记录 10 2 8份 ,由专人进行终末质量评价。结果　指出了护理记录中相关法律性问题 ,如字迹不清、陈述不清、随意涂抹、回顾性记录、记录内容与医嘱、医疗记录不符、护理措施和过程不全面等。结论　加强护士的法律知识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识的培训与学习 ,提高护士法律意识及自我保护意识 ,对保证护理记录的真实性。 展开更多
关键词 护理记录 法律性问题 护理措施 护士 护理工作
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新形势下护理记录中的问题及管理思考 被引量：113
3
作者 张晓华 《实用护理杂志》 北大核心 2003年第8期68-69,共2页
护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量,提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及<条例>实施之后,医疗卫生环境... 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量,提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及<条例>实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形式面临着许多新问题.为适应新形势,结合现阶段护理记录中的问题谈谈护理管理. 展开更多
关键词 新形势 护理记录 问题 管理思考
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改进护理病情记录的探讨 被引量：59
4
作者 贺彩芳 肖兰香 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第5期359-361,共3页
为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录 ,作者分析了传统护理病情记录存在的缺陷 ,对其进行改进。通过 1年的实践 ,表明改进后的护理病情记录具有实用性 ,既能及时动态地反应病情变化 ,简化护理病历书写 ,又能符合新的... 为了探索一种适合我国国情且符合法律要求的护理病情记录 ,作者分析了传统护理病情记录存在的缺陷 ,对其进行改进。通过 1年的实践 ,表明改进后的护理病情记录具有实用性 ,既能及时动态地反应病情变化 ,简化护理病历书写 ,又能符合新的护理病历书写要求。这对健全法律意识 ,加强护士的工作责任心 ,提高护理质量有深远的意义。 展开更多
关键词 护理病情记录 记录格式 记录方法 记录内容 护理质量
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住院病人医疗文件记录在产科护理工作中的应用 被引量：57
5
作者 杨巧玲 邓家忠 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2002年第3期209-210,共2页
为了探索一种适应产科特点并且符合法律要求的护理工作流程 ,确保病人安全 ,作者在产科引用了新加坡医院病历的使用方法———住院病人医疗文件记录 (IMR)。实践 8个月以来 ,加快了产科护理工作流程和提高工作效率 ,为护士节省了时间 ,... 为了探索一种适应产科特点并且符合法律要求的护理工作流程 ,确保病人安全 ,作者在产科引用了新加坡医院病历的使用方法———住院病人医疗文件记录 (IMR)。实践 8个月以来 ,加快了产科护理工作流程和提高工作效率 ,为护士节省了时间 ,使治疗和护理能按医生的原始医嘱及时准确地执行 ,促进了产妇的康复 ,确保母婴的安全。 展开更多
关键词 病案 护理工作 护理记录 产科护理
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医疗事故处理条例实施后对护理诊断的思考 被引量：46
6
作者 陈伟菊 刘静慰 +4 位作者 何金爱 黎瑞庄 罗洪 王妤 周丽华 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第5期352-354,共3页
通过对目前临床护士应用护理诊断存在问题的分析 ,以及《医疗事故处理条例》实施后护理诊断面临的挑战 ,提出在认真学习《医疗事故处理条例》的基础上 ,稳定现有局面 ,进一步探讨和研究护理诊断 ,逐步与国际接轨。一是要提高护士的整体... 通过对目前临床护士应用护理诊断存在问题的分析 ,以及《医疗事故处理条例》实施后护理诊断面临的挑战 ,提出在认真学习《医疗事故处理条例》的基础上 ,稳定现有局面 ,进一步探讨和研究护理诊断 ,逐步与国际接轨。一是要提高护士的整体素质 ;二是要提高护士应用护理诊断的能力 ;三是规范管理 ,切实做好护理记录 ;四是在学习和借鉴国外的先进理论和先进经验的同时 ,要根据中国国情 ,走中国化的道路 ,在实践中不断创新 ,建立起符合我国国情的护理诊断。 展开更多
关键词 《医疗事故处理条例》 护理诊断 护士素质 护理记录
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从“举证责任倒置”谈护理记录的重要性 被引量：42
7
作者 董玉梅 《护理管理杂志》 2003年第1期42-43,共2页
随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,以及举证责任倒置的实行,医护人员的风险和压力越来越大。为了能快速适应新的医疗形 势,医护人员必须认真学习法律知识,严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范、常规。做好各项护理记录,学会收集... 随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,以及举证责任倒置的实行,医护人员的风险和压力越来越大。为了能快速适应新的医疗形 势,医护人员必须认真学习法律知识,严格遵守法律、法规及各项诊疗护理规范、常规。做好各项护理记录,学会收集证据和利用证据,自觉地 运用法律手段去维护护患双方的合法权益,依靠法律维护医院的正当权利。 展开更多
关键词 重要性 举证责任倒置 护理记录 医疗机构
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护理记录单书写缺陷分析 被引量：32
8
作者 田丽华 龚玉泓 《护理管理杂志》 2004年第5期50-51,共2页
目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未... 目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 。 展开更多
关键词 护理记录 缺陷 分析
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3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施 被引量：29
9
作者 肖玉芳 《中国实用护理杂志》 2005年第4期59-60,共2页
目的　报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷 ,分析原因 ,主动干预 ,回避医疗风险。方法　普法及护理记录书写规范教育培训 ,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为 ;管... 目的　报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷 ,分析原因 ,主动干预 ,回避医疗风险。方法　普法及护理记录书写规范教育培训 ,增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识 ,规范医疗护理行为 ;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上 ,分层把关 ,全程质控。结果　护士的法律法规和自我保护意识增强 ,诊疗护理常规落实 ,护理记录基本功、规范化记录水平提升 ,体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整 ,提高了医疗质量。 展开更多
关键词 干预措施 护理记录缺陷 原因分析 医院内 外科 自我保护意识 诊疗护理常规 预防医疗纠纷 主动干预 医疗风险 教育培训 书写规范 医疗事故 护理行为 护理工作 质量监控 全程质控 法律法规 医疗质量 管理者 基本功 规范化 客观 真实 准确
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从法律角度分析护理记录缺陷及对策 被引量：28
10
作者 徐思琴 叶丽花 蒋小燕 《南方护理学报》 2002年第5期72-73,共2页
笔者报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策。护理记录缺陷有:护理记录与医师记录不符,护理记录与实际措施不符,书写护理诊断相关因素时不慎重,护理记录不及时或随意记录,涂改记录,字迹潦草模糊不清等。一旦发生医疗纠纷,护理记录... 笔者报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策。护理记录缺陷有:护理记录与医师记录不符,护理记录与实际措施不符,书写护理诊断相关因素时不慎重,护理记录不及时或随意记录,涂改记录,字迹潦草模糊不清等。一旦发生医疗纠纷,护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识,提高自我保护意识;详细询问病史,全面护理体检,及时准确进行记录;避免在护理记录过程中使用涂改液、刮除原字迹及粘贴。 展开更多
关键词 医学法律 护理记录 自我保护
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基于工作实录的CBL教学法在急诊护理教学中的应用 被引量：27
11
作者 郝培育 孙雪莲 《中国病案》 2020年第5期64-67,共4页
目的探讨以工作实录为基础的CBL教学法在急诊科护理学专业学生带教中的应用效果及可行性。方法将2018年6月1日-2019年5月31日护理学专业学生56名作为试验组,选择2017年6月1日-2018年5月31日护理学专业学生55名为对照组。分别对其进行传... 目的探讨以工作实录为基础的CBL教学法在急诊科护理学专业学生带教中的应用效果及可行性。方法将2018年6月1日-2019年5月31日护理学专业学生56名作为试验组,选择2017年6月1日-2018年5月31日护理学专业学生55名为对照组。分别对其进行传统教学与以工作实录为基础的CBL教学,出科时比较2组的考核成绩及评价教学效果。结果试验组理论基础与技能操作得分为(90.45±5.01)分、(91.01±3.26)分,均显著高于对照组的(80.32±7.23)分、(85.16±4.71)分,差异有统计学意义(P<0.01)。自主学习能力评价中学习动机、自我管理能力与合作学习能力得分为(32.56±2.46)分、(45.25±2.67)分、(21.31±1.55)分,均高于对照组的(30.31±2.51)分、(43.23±2.33)分、(19.01±1.34)分,差异有统计学意义(P<0.01),信息素质差异无统计学意义(P>0.05)。两组核心能力评价中突发事件处理能力、批判性思维能力、团队协作能力分别为(13.31±0.71)分、(18.31±0.79)分、(13.45±0.76)分,均高于对照组的(11.29±1.06)分、(16.01±1.34)分、(11.02±1.11)分,差异有统计学意义(P<0.01),与患者的沟通能力、护理技术的操作能力及健康教育能力差异无统计学意义(P>0.05)。试验组对带教护师总体满意度为83.9%,高于对照组的56.4%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论以工作实录为基础的CBL教学法提高了护理学专业学生学习的主动性和护理核心能力,对带教护师满意度更高,提高了护理学专业学生的职业成就感,保证了急诊科医疗服务质量,优于传统教学法。 展开更多
关键词 急诊科 护理教学 工作实录 CBL教学法 OSCE考试模式
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护理记录内容如何体现新要求 被引量：26
12
作者 顾则娟 《中国实用护理杂志》 北大核心 2004年第3期62-63,共2页
关键词 护理记录 记录内容 护理措施 护理管理 健康教育
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护理病历质量监控系统的应用 被引量：24
13
作者 章雅杰 陈君英 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2006年第10期915-916,共2页
在护理病历书写计算机管理的基础上,建立护理病历质量实时监控系统,对书写时限、质量进行事前提醒、事中监督、事后评价,提高了病历书写质量,提升了医疗质量。
关键词 护理 病历 质量 监控
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应用手术护理记录单 落实病历书写规范要求 被引量：23
14
作者 孙建荷 吴福利 +1 位作者 张秀清 苏剑敏 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第5期365-367,共3页
目的 :实施中华人民共和国卫生部 2 0 0 2年 8月 16日下发的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,探讨手术护理记录单的设计与应用。方法 :于 1998年设计使用手术护理记录单 ,历经 4年实践反复进行修改。结果 :4年来应用于 80 0 0余例手术患... 目的 :实施中华人民共和国卫生部 2 0 0 2年 8月 16日下发的《病历书写基本规范 (试行 )》 ,探讨手术护理记录单的设计与应用。方法 :于 1998年设计使用手术护理记录单 ,历经 4年实践反复进行修改。结果 :4年来应用于 80 0 0余例手术患者认为效果良好 ,对提高手术护理质量 ,确保手术安全 ,提高患者满意度起到了重要的辅助作用。结论 :手术护理记录单能够客观、真实、准确、及时、完整地反映手术中护理情况 ,基本符合《病历书写基本规范 (试行 )》的要求。 展开更多
关键词 手术护理记录单 病历书写规范 版式设计 术前查对 灭菌情况
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奥马哈系统应用于冠心病患者护理描述的对比分析 被引量：20
15
作者 李洁琼 张蜜 +5 位作者 惠沼沼 张蜜 刘美丽 韩娟 胡经文 李小妹 《中国实用护理杂志》 2019年第25期1956-1960,共5页
目的本研究拟通过奥马哈系统与冠心病患者护理描述的对比分析,来探讨将奥马哈系统理论应用于冠心病患者的可行性.方法应用内容提取分析法调取出院冠心病患者病历中护理记录、护理计划及护理措施等内容,通过交叉映射法分别对提取的记录... 目的本研究拟通过奥马哈系统与冠心病患者护理描述的对比分析,来探讨将奥马哈系统理论应用于冠心病患者的可行性.方法应用内容提取分析法调取出院冠心病患者病历中护理记录、护理计划及护理措施等内容,通过交叉映射法分别对提取的记录与奥马哈系统中的问题分类系统与干预措施部分进行概念吻合度评价.结果从68份冠心病患者的病历记录中共提取出2 609条护理问题和干预措施,其中1 844条占70.68%的记录与奥马哈系统的概念完全吻合,608条占23.30%部分吻合,157条占6.02%不吻合,两者的吻合程度为(包括完全吻合和部分吻合)93.98%.护理问题的分布集中在生理领域,其次是健康相关行为领域、心理社会领域、环境领域;出现的护理措施涉及到奥马哈干预系统中所有干预方向的26.67%(1 968条)、干预类别的100%(4种).结论奥马哈系统与冠心病患者病历记录的概念吻合度较高,且可以完善患者健康相关行为领域、心理社会领域与环境领域的护理问题及专科护理措施,可通过适当的调整应用于此类患者,帮助临床护理人员为冠心病患者提供具体化、全方位的指导. 展开更多
关键词 奥马哈系统 冠心病 护理记录 吻合程度
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病室交班报告改为护理过程记录的探讨 被引量：18
16
作者 于丽莎 崔燕萍 于燕波 《中华护理杂志》 CSCD 北大核心 2003年第5期356-359,共4页
为了提高专科护理质量 ,将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的、简洁、明了的记录 ,2 0 0 0年开始 ,将《病室交班报告》改为《护理过程记录》。结合医院的情况 ,制订了护理过程记录... 为了提高专科护理质量 ,将与护理工作有关的信息形成有价值的、整体的、连续性的、体现护理程序的、具备法律依据的、简洁、明了的记录 ,2 0 0 0年开始 ,将《病室交班报告》改为《护理过程记录》。结合医院的情况 ,制订了护理过程记录规范。在实施过程中又结合卫医发 [2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 )要求进行了补充 ,取得了较好的效果。护理过程记录包含了多方面的信息 ,体现了动态、连续性护理和护理程序 ;体现了法律效力 ;简化了护理记录 ;能方便地获得护理信息。通过护理过程记录的管理 ,逐步提高护理质量。 2 0 0 2年 9月 1日 ,护理过程记录顺利进入病历。 展开更多
关键词 护理工作 病室交班报告 护理过程记录 病历书写规范 护理质量
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运用PDCA循环 提高护理记录质量 被引量：19
17
作者 彭梅琼 吕湘莲 干永珍 《护理实践与研究》 2006年第2期53-54,共2页
目的:探讨运用PDCA循环程序提高护理记录质量的有效方法。方法:对存在的问题制定一系列工作计划和活动措施(P阶段),并且按照计划措施认真执行(D阶段),定期检查是否达到预期目标(C阶段),最后根据结果进行总结,以指导今后的工作(A阶段)。... 目的:探讨运用PDCA循环程序提高护理记录质量的有效方法。方法:对存在的问题制定一系列工作计划和活动措施(P阶段),并且按照计划措施认真执行(D阶段),定期检查是否达到预期目标(C阶段),最后根据结果进行总结,以指导今后的工作(A阶段)。结果:通过3个周期的PDCA循环,护理记录质量有了显著提高。结论:PDCA循环是科学解决问题的工作方法、工作程序,能显著提高护理记录质量。 展开更多
关键词 PDCA循环 护理记录 提高 质量
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品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用 被引量：18
18
作者 邓少芳 邓桂芳 +1 位作者 黄英群 冯丽珍 《现代护理》 2006年第24期2330-2331,共2页
目的探讨护理病历书写存在的问题与对策。方法采用品质圈(QC)活动方法和步骤,采用头脑风暴法对护理病历存在的问题进行原因分析,制定对策,继而实施对策,评价效果,建立制度。结果随机抽查100份病历,缺陷处从活动前417处降至活动后83处。... 目的探讨护理病历书写存在的问题与对策。方法采用品质圈(QC)活动方法和步骤,采用头脑风暴法对护理病历存在的问题进行原因分析,制定对策,继而实施对策,评价效果,建立制度。结果随机抽查100份病历,缺陷处从活动前417处降至活动后83处。结论通过QC活动使护理人员自觉利用业余时间参与法律知识、病历书写规范、医德医风、专业技能培训,自觉遵守质控奖惩办法,从而达到“有错则改”的目的,确保了护理病历的书写质量。 展开更多
关键词 质量控制 护理病历 品质圈(QC)
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3所医院内外科护理记录缺陷原因分析与干预措施 被引量：16
19
作者 肖玉芳 《南方护理学报》 2004年第9期59-60,共2页
笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄,自我保护意识不强;缺乏书写记录基本功;分层把关、全程质控脱节;诊疗规范、常规不到位;为此,采取干预措施:进行普法及护理记录书写规... 笔者报道护理记录存在客观、真实、准确、及时、完整等“五性”缺陷。分析其原因是护士法律观念淡薄,自我保护意识不强;缺乏书写记录基本功;分层把关、全程质控脱节;诊疗规范、常规不到位;为此,采取干预措施:进行普法及护理记录书写规范教育培训,增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识,规范医疗护理行为;管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作环节上;加大执行常规、制度的力度。认为主动负责干预护理文书缺陷,有效地增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整等“五性”,提高了病历书写规范水平。 展开更多
关键词 护理记录 书写缺陷 护理干预
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奥马哈系统应用于肠造口患者的可行性研究 被引量：15
20
作者 陈飞 张咏梅 +3 位作者 韦秀碧 陈幸幸 刘艾 任娜娜 《护理管理杂志》 2015年第11期815-817,共3页
目的探讨奥马哈系统应用于肠造口患者的可行性。方法采用内容分析法提取肠造口患者病历中描述护理问题以及干预措施的记录,通过交叉映射法分别比较提取的记录与奥马哈问题分类系统和干预系统之间的概念吻合程度。结果从141份肠造口患者... 目的探讨奥马哈系统应用于肠造口患者的可行性。方法采用内容分析法提取肠造口患者病历中描述护理问题以及干预措施的记录,通过交叉映射法分别比较提取的记录与奥马哈问题分类系统和干预系统之间的概念吻合程度。结果从141份肠造口患者的病历记录中共提取出4 401条护理问题和干预措施,其中1 740条(39.54%)记录与奥马哈系统的概念完全吻合,2 325条(52.83%)部分吻合,336条(7.63%)不吻合。护理问题的分布集中在生理领域,其次是健康相关行为领域、心理社会领域和环境领域;出现的护理措施涉及到奥马哈干预系统中所有干预方向的60.00%(45条)、干预类别的100.00%(4种)。结论奥马哈系统与肠造口患者病历记录的概念吻合度较高,可通过适当的调整应用于此类患者,指导其护理实践。 展开更多
关键词 奥马哈系统 肠造口 护理记录 吻合度
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