实施分级医疗制度 确保医保基金安全高效运行 被引量：16

1

作者 黄显官 余郭莉 +2 位作者 彭博文 吕春 郑远秀 《卫生经济研究》 2013年第9期9-13,共5页

目前我国优质医疗资源过分集中,实施分级医疗制度能够均衡医疗资源、合理分流患者、节约医保基金支出。目前正是加大投资构建完善分级医疗的大好时机,在建设中需要合理布局、整合现有资源、吸收民间资本,加强基层医疗机构建设和人才培养... 目前我国优质医疗资源过分集中,实施分级医疗制度能够均衡医疗资源、合理分流患者、节约医保基金支出。目前正是加大投资构建完善分级医疗的大好时机,在建设中需要合理布局、整合现有资源、吸收民间资本,加强基层医疗机构建设和人才培养,并完善首诊和转诊制度。 展开更多

关键词 分级医疗 首诊制度 转诊制度 医保基金

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基于重大疾病总费用的大病保险补偿模式分析 被引量：14

2

作者 曹阳 李海晶 高心韵 《中国卫生事业管理》 北大核心 2015年第8期592-596,共5页

目的:填补国内对于城乡居民重大疾病总费用的测算空白和大病保险适宜保障模式分析的缺失。方法:在典型重大疾病治疗总费用测算的基础上衡量我国罹患重大疾病的城乡居民的疾病负担。结果:随着医疗需求释放,罹患重大疾病的城乡居民的医疗... 目的:填补国内对于城乡居民重大疾病总费用的测算空白和大病保险适宜保障模式分析的缺失。方法:在典型重大疾病治疗总费用测算的基础上衡量我国罹患重大疾病的城乡居民的疾病负担。结果:随着医疗需求释放,罹患重大疾病的城乡居民的医疗费用增长较快,在2020年达到381.8亿元。在不同的补偿方案下,到"十三五"期末,补偿金额最高达到373.2亿元。结论:为保障医保基金持续稳定运营,需合理选择适合我国现阶段发展水平和补偿能力的大病保险补偿方案,有效控制医疗费用增长,保障城乡居民多层次医疗需求。 展开更多

关键词 大病保险 总费用测算 医保基金 补偿方案

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城市公立医院药品零差率及补偿机制的实证研究 被引量：12

3

作者 郜佳 陈丹镝 +2 位作者 崔欢欢 江莉 周亚旭 《中国药房》 CAS 北大核心 2017年第31期4341-4345,共5页

目的:为城市公立医院药品零差率政策及补偿机制的更好实施提供参考。方法:以某市城市公立医院为例,通过对药品零差率政策实施下取消的药品加成费用、调整的医疗服务价格数据进行分析,考察药品零差率政策对医院、患者、医保基金以及实施... 目的:为城市公立医院药品零差率政策及补偿机制的更好实施提供参考。方法:以某市城市公立医院为例,通过对药品零差率政策实施下取消的药品加成费用、调整的医疗服务价格数据进行分析,考察药品零差率政策对医院、患者、医保基金以及实施前药占比不同的单病种[白内障(药占比2.94%)vs.慢性肾功能衰竭(药占比38.77%)]的影响。结果:实行药品零差率政策后,该市公立医院的整体补偿率为95.20%;城镇职工医保患者整体负担降低,次均负担费用降低了197.73元/次,城乡居民医保患者整体负担略有增加,次均负担费用增加了17.39元/次,但全部患者的整体负担有所降低。医保基金负担整体降低,其中城镇职工医保基金降低了15 118.55万元,城乡居民医保基金负担降低了455.04万元。在城镇职工医保和城乡居民医保两种医保方式下进行白内障治疗,医院收入分别增加了7.00%、8.99%,医保基金负担分别增加了12.07%、13.67%,患者负担分别增加了0.58%、3.43%;在两种医保方式下进行慢性肾功能衰竭治疗,医院收入分别降低了3.23%、3.93%,医保基金负担分别降低了3.19%、3.96%,患者负担分别降低了4.27%、3.63%。结论:药品零差率政策是我国目前破除"以药养医"机制较理想的措施,但在实施过程中需结合医院实际情况和不同病种,探讨医疗服务价格的调整方式、财政合理的补偿措施和医保付费机制。 展开更多

关键词 城市公立医院 药品零差率政策 补偿机制 患者 医保基金

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2022版国家医保药品目录分类代码和限定支付条件分析 被引量：1

4

作者 姚华星 赵一丹 《中国卫生标准管理》 2024年第5期6-10,共5页

目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2... 目的解析《2022版国家医保药品目录》代码分类原则及限定支付条件情况,利于从业人员及时了解医保药品代码分类规则、限定支付的新规及新旧医保目录的差异。方法分析医保药品分类代码、品种数、药品限定支付条件等方面的基本情况,对比《2021版国家医保药品目录》分析变化。结果《2022版国家医保药品目录》中医保编码有一定规则目录中药品限定支付条件共计670条,其中单条件限定支付药品有314种,多条件356条。与《2021版国家医保药品目录》对比,《2022版国家医保药品目录》中限定支付条件变化较多,取消限定支付条件124条,修改内容43条。结论国家医保药品编码前6位采用国家医保药品目录的药品分类码,方便管理与使用。《2022版国家医保药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,限定支付条件管理更为规范,逐步恢复至药监部门批准的药品说明书的范围。限定支付条件在实际执行过程中存在一定的疑问,建议在统筹考虑基金的永续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,加快调整和完善限定支付相关政策,考虑将更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。加强药师在医保药品使用过程中合理用药主体作用。利用信息化与大数据手段增强医保监管效能。 展开更多

关键词 医保药品目录 限定支付 药品分类代码 医院医保管理 医保基金 建议

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从收支平衡看医保基金运行风险及其管控改革措施 被引量：7

5

作者 谢士钰 王文仪 《中国初级卫生保健》 2018年第1期6-8,共3页

当前,我国部分地区已出现医保基金收不抵支的情况,基金风险积聚。对医保基金收、支进行分析,通过国际比较分析发现我国医保筹资具有提高空间,可以通过渐进式筹资调整实现。而医保基金支出则增长迅速,且规模具有不可逆特征,需要通过精准... 当前,我国部分地区已出现医保基金收不抵支的情况,基金风险积聚。对医保基金收、支进行分析,通过国际比较分析发现我国医保筹资具有提高空间,可以通过渐进式筹资调整实现。而医保基金支出则增长迅速,且规模具有不可逆特征,需要通过精准化监督与管理实现费用控制。通过论证导出,医保精细化管理是降低基金运行风险、确保收支平衡的核心举措,按照标准化数据支持体系完成数据收集,对基金支出与筹资进行监督、管理,实现科学化、精准化施政,并构建基金风险预警系统势在必行。 展开更多

关键词 医保基金 收支平衡 运行风险 精细化管理

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DRG付费下重点稽核违规行为智能审核和监控规则库比较研究

6

作者 张治国 刘庆钦 +1 位作者 向晨 刘湘萍 《中国医院管理》 北大核心 2024年第6期77-82,共6页

目的通过对重点稽核违规行为智能审核和监控规则库进行规则类别、重点稽核行为、规则与行为对应程度比较分析,为完善我国DRG付费下医保重点稽核违规行为智能审核和监控提供参考。方法检索收集2019年5月20日—2023年12月31日各地医保局... 目的通过对重点稽核违规行为智能审核和监控规则库进行规则类别、重点稽核行为、规则与行为对应程度比较分析,为完善我国DRG付费下医保重点稽核违规行为智能审核和监控提供参考。方法检索收集2019年5月20日—2023年12月31日各地医保局发布的DRG付费管理办法等政策文件及数据库中DRG付费智能审核监控规则的相关文献,针对其中与DRG付费下重点稽核违规行为相关的规则,采用文献分析法和比较分析法进行归纳和分析。结果DRG付费下重点稽核违规行为智能审核规则可分为逻辑判断类和参数指标类两大类,审核规则与重点稽核行为的对应程度各异。结论(1)统一全国重点稽核规则,保证规则的普适性、全面性;(2)深挖区域违规行为现状,强化地方特色;(3)逻辑判断类规则“提质”与参数指标类规则“增量”共进;(4)强化新型违规行为的科学研究,建立更具针对性的监管规则。 展开更多

关键词 疾病诊断相关分组 智能审核 监控 规则库 医保基金

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突发疫情与城镇职工基本医疗保险基金支付风险预警——基于COVID-19干预下的情景分析 被引量：4

7

作者 褚福灵 司絮 《经济社会体制比较》 CSSCI 北大核心 2022年第2期85-98,共14页

在人口老龄化、疾病负担不断加重以及新冠肺炎疫情突发的背景下,通过建立健全基金收支预测和风险预警机制,确保医保基金可持续,其意义重大。文章采用精算方法并考虑突发疫情对关键参数的影响,对比分析了不同情景下未来城镇职工基本医疗... 在人口老龄化、疾病负担不断加重以及新冠肺炎疫情突发的背景下,通过建立健全基金收支预测和风险预警机制,确保医保基金可持续,其意义重大。文章采用精算方法并考虑突发疫情对关键参数的影响,对比分析了不同情景下未来城镇职工基本医疗保险基金的收支情况。研究发现:长期来看,疫情对医保基金的可持续影响较小。我国疫情防控措施到位,一定程度上遏制了过度医疗的势头。当疫苗覆盖率为70%,且工资增长率和失业率都为乐观情景时,同时实行延迟退休政策相比较原退休政策而言,至少可以带来累计基金出现赤字推迟8年,最高可推迟12年的结果。最后,文章还通过建立风险预警机制以实现对基金风险的早期识别,为基金支付预警机制提供了实证依据。 展开更多

关键词 突发疫情 医保基金 收支预测 风险预警

原文传递

以财务视角研究大学生医保基金运行中折射出的矛盾 被引量：3

8

作者 黄显官 《卫生经济研究》 2013年第1期45-48,共4页

国家对在校大学生群体实施了社会基本医疗保险,并将其纳入城镇居民医保范畴,由此形成了门诊统筹和住院统筹医保基金。在实际运行中,尽管实现了"保基本"的目标,但仍折射出一些矛盾,这些矛盾的核心均指向高额医药费问题,为此需... 国家对在校大学生群体实施了社会基本医疗保险,并将其纳入城镇居民医保范畴,由此形成了门诊统筹和住院统筹医保基金。在实际运行中,尽管实现了"保基本"的目标,但仍折射出一些矛盾,这些矛盾的核心均指向高额医药费问题,为此需要政策支持、资金支撑以化解矛盾。 展开更多

关键词 医保基金 弱势群体 医疗救助 大学生医保

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成都市某三级甲等医院医疗保险项目审核扣款分析与管理对策 被引量：3

9

作者 辜永红 冯海欢 +2 位作者 孙麟 韩学鸿 张伟 《华西医学》 CAS 2015年第6期1167-1170,共4页

目的对某医院的医疗项目审核扣款进行归类分析,针对医院医疗项目审核扣款提出管理对策建议。方法对成都市某三级甲等医院2013年6月-12月的项目审核扣款按原因进行归类并分析扣款的根本原因。结果某医院2013年6月-12月的总扣款项目为30 ... 目的对某医院的医疗项目审核扣款进行归类分析,针对医院医疗项目审核扣款提出管理对策建议。方法对成都市某三级甲等医院2013年6月-12月的项目审核扣款按原因进行归类并分析扣款的根本原因。结果某医院2013年6月-12月的总扣款项目为30 000余条,涉及金额约300万元,重复收费、超量收费、不合理收费、挂靠收费、收费与医嘱不一致、无适应证、超比例收费和超限制收费的项目数占比分别为42.99%、39.71%、9.15%、5.73%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%,其金额占比分别为8.84%、52.55%、14.44%、10.70%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。结论项目审核扣款原因错综复杂,医院可针对原因分析结果,通过加强信息化建设、物价管理和与医疗保险管理机构、物价局建立有效的沟通谈判机制等方式,使医疗保险扣款降低、患者的权益得到保障,以及提升医疗保险基金使用效率,使医保患三方受益。 展开更多

关键词 医疗保险 项目审核扣款 医疗保险基金

原文传递

退休政策与医疗保险基金 被引量：2

10

作者 何文炯 《中国医疗保险》 2012年第8期15-17,共3页

退休政策是近期的热门话题,本文将其与社会医疗保险制度联系起来,以基金长期持续健康运行为目标,分析退休政策对于职工基本医疗保险基金的关系,研究其对基金安全的影响,进而提出改进医疗保险退休政策、加强基金风险管理的若干建议。

关键词 退休政策 医疗保险基金 风险管理

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提高医保基金管理效益的财务研究 被引量：2

11

作者 黄显官 朱玲 杨珍 《财务与金融》 2013年第4期57-62,共6页

社会医疗保险是一项巨大的民生工程,经过多年的运行,已经初步达到了预期目的,但尚有许多亟待完善的地方;同时在发展过程中又会面临许多新的问题和挑战,需要用新的举措予以应对,这些问题比较集中地体现在医保基金所涉各方的利益平衡、均... 社会医疗保险是一项巨大的民生工程,经过多年的运行,已经初步达到了预期目的,但尚有许多亟待完善的地方;同时在发展过程中又会面临许多新的问题和挑战,需要用新的举措予以应对,这些问题比较集中地体现在医保基金所涉各方的利益平衡、均衡医疗资源、医保基金城乡统筹、医保基金收支平衡和安全运行、弱势群体就医权益的保护等五个方面。为此,以财务视角的研究方法进行深度分析,从而找出相应的解决措施,推进医保基金管理更加科学化、效益最优化。 展开更多

关键词 医保基金 管理效益 财务

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调整退休年龄对医保基金的影响预测 被引量：1

12

作者 魏少英 《卫生经济研究》 2012年第11期20-23,共4页

文章基于宋健人口模型的优化,预测上海市2013-2028年参保人口的年龄结构,建议将退休年龄推迟到63岁。在此基础上,预测调整退休年龄对上海未来医保基金的影响。

关键词 医疗保险基金 退休年龄 预测

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浙江省医疗保险基金付费方式改革研究

13

作者 余祖伟 胡宏伟 《襄阳职业技术学院学报》 2017年第3期92-95,126,共5页

医疗保险基金付费方式的完善是深化医药卫生体制的重要组成部分。在阐明研究背景同时,文章系统分析了医疗保险基金付费方式存在的各类问题,并提出了复合式付费制度的系统思路,即通过摸底阶段、制度改革阶段和统筹实现阶段三个步骤,以逐... 医疗保险基金付费方式的完善是深化医药卫生体制的重要组成部分。在阐明研究背景同时,文章系统分析了医疗保险基金付费方式存在的各类问题,并提出了复合式付费制度的系统思路,即通过摸底阶段、制度改革阶段和统筹实现阶段三个步骤,以逐步整合资源,建立以DRGs为基础的病种分类付费模式,在控制总额医疗费用的基础上提升医疗服务质量和水平。 展开更多

关键词 医疗保险基金 付费方式 诊断相关分类

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上海市卫生总费用来源法与机构法核算结果差异原因分析 被引量：12

14

作者 金春林 王力男 李芬 《中国卫生经济》 北大核心 2013年第8期14-16,共3页

目的:找出上海市卫生总费用来源法和机构法核算结果存在差异的原因。方法:通过分析卫生资金筹集和分配过程,以2011年上海市卫生总费用相关数据为例,对来源法和机构法差异原因进行数据修正。结果:外来就医、医保基金结余和OOP核算方法的... 目的:找出上海市卫生总费用来源法和机构法核算结果存在差异的原因。方法:通过分析卫生资金筹集和分配过程,以2011年上海市卫生总费用相关数据为例,对来源法和机构法差异原因进行数据修正。结果:外来就医、医保基金结余和OOP核算方法的调整3种因素解释了两种核算结果差异总额122.2亿中的94.0亿。结论:应从合理规划卫生资源、加强医保基金收支管理和降低居民医疗负担等方面完善卫生资金的运行。 展开更多

关键词 外来就医 医保基金结余 个人现金卫生支出

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典型发达国家药品采购模式研究及启示 被引量：6

15

作者 谢金平 张雪瑞 +2 位作者 张赫 刘越 邵蓉 《卫生经济研究》 北大核心 2022年第1期64-68,共5页

通过对美国、英国、德国、荷兰四种药品采购模式的特点、产生的影响进行分析,认为药品采购政策是各个国家特定国情下的产物,国际上并没有统一的采购模式可以完全适用于某个国家。各国采购模式的共性之处:降低药品价格、节省医保基金支... 通过对美国、英国、德国、荷兰四种药品采购模式的特点、产生的影响进行分析,认为药品采购政策是各个国家特定国情下的产物,国际上并没有统一的采购模式可以完全适用于某个国家。各国采购模式的共性之处:降低药品价格、节省医保基金支出是药品采购的核心出发点,价格是主要但非唯一的考量因素,综合性价比越来越受到重视。当过度关注价格时,应考虑可能产生的供应问题,以及品种遴选、频繁采购对患者用药的影响。 展开更多

关键词 药品采购模式 美国集团采购组织采购 英国政府采购 德国法定医保基金采购 荷兰健康保险公司采购

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医药消费的“年底效应”——基本医保报销机制对参保者医药消费行为的影响 被引量：7

16

作者 王歆 于新亮 程远 《保险研究》 CSSCI 北大核心 2015年第8期116-127,共12页

本文选用天津市城镇职工基本医保抽样数据实证检验了报销机制诱导参保者增加年底医药消费的道德风险:参保者前11个月医药消费总额超过707.92元时会增加年底医药消费,突破800元起付线;而后,在固定报销比例下,前11个月门诊消费总额越高的... 本文选用天津市城镇职工基本医保抽样数据实证检验了报销机制诱导参保者增加年底医药消费的道德风险:参保者前11个月医药消费总额超过707.92元时会增加年底医药消费,突破800元起付线;而后,在固定报销比例下,前11个月门诊消费总额越高的参保者,其年底医药消费金额越高,但达到2543元这一峰值后会相应降低;在不足5346.04元时参保者仍然会增加年底医药消费以用尽5500元报销额度。本文据此提出三个完善方案,并模拟展示不同中段免赔设置对医药消费行为、医保基金支出的影响。 展开更多

关键词 报销机制 医药消费 道德风险 医保基金 面板门槛模型

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数据驱动的医保基金监管:以无锡市为例探索研究 被引量：4

17

作者 刘政 严运楼 《中国医院》 2020年第6期4-7,共4页

基于数据驱动价值路径模型,以无锡市智慧医保基金监管实践为背景,运用单案例研究方法,对该市智慧医保基金监管实践的实施成效及实施路径进行了探索研究。研究结果发现:(1)数据驱动的医保基金监管通过事前提醒医生、事中医院自律、事后... 基于数据驱动价值路径模型,以无锡市智慧医保基金监管实践为背景,运用单案例研究方法,对该市智慧医保基金监管实践的实施成效及实施路径进行了探索研究。研究结果发现:(1)数据驱动的医保基金监管通过事前提醒医生、事中医院自律、事后经办分析3个环节,可有效减少医保基金支出,合理控制医疗费用;(2)无锡市智慧医保基金监管实践从数据获取、数据应用、业务决策3个实施途径相关决策的变化,使医保基金监管相关决策更加科学、合理。 展开更多

关键词 数据驱动 医保基金监管 医疗保险 医保控费

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医保基金监管政策议题属性、演进趋势与知识生产

18

作者 杨赐然 肖琳琪 +6 位作者 吴若男 王瑞 赵秋玲 段凤然 王越 毛宗福 崔丹 《中华医院管理杂志》 CSCD 北大核心 2024年第4期316-322,共7页

医保基金监管是医疗保障治理现代化中的一个重要议题,其作为医疗保障行政部门的首要任务在政策实践中不断得到确认和强化。本研究聚焦2018年国家医保局成立以来至2024年3月颁布的22份医保基金监管专项政策,深度剖析其议题属性,归纳总结... 医保基金监管是医疗保障治理现代化中的一个重要议题,其作为医疗保障行政部门的首要任务在政策实践中不断得到确认和强化。本研究聚焦2018年国家医保局成立以来至2024年3月颁布的22份医保基金监管专项政策,深度剖析其议题属性,归纳总结政策变迁的演进趋势以及政策制定、执行和反馈过程中存在的知识生产模式。通过分析发现,不同的议题属性使得医保基金监管政策存在异质性面向,政策的发展过程呈现出鲜明的复合化演进趋势,主要体现在监管体系与监管内容的综合化、专业力量与社会力量的融合化、专项治理与常态监管的并行化以及常规手段与新兴手段的互补化4个方面。另外,贯穿于政策演化之中的知识生产存在4个不同面向,即问题纠偏、规范设定、试点经验和技术吸纳,与议题属性和政策演进三者共同构成了一个综合、动态而又开放的知识生产系统,持续推动政策的更新迭代。 展开更多

关键词 医保基金监管 政策研究 政策议题 政策演进 知识生产

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医疗保障基金使用监督管理举报制度的规制困境与破解之策 被引量：4

19

作者 孟彦辰 《医学与哲学》 北大核心 2022年第14期43-47,59,共6页

当前我国医疗保障基金的举报制度,存在举报人门槛较低、奖励和保护举报人方法单一和举报人所处的法律关系界定不清楚等问题,可以借鉴美国在医疗保障基金监管领域内的“吹哨人”立法,将举报人限定为内部举报人,通过完善的奖励和保护制度... 当前我国医疗保障基金的举报制度,存在举报人门槛较低、奖励和保护举报人方法单一和举报人所处的法律关系界定不清楚等问题,可以借鉴美国在医疗保障基金监管领域内的“吹哨人”立法,将举报人限定为内部举报人,通过完善的奖励和保护制度,破解其举报时的伦理困境和后顾之忧,与行政监管形成合力,确保内部举报人为公共利益而对有确凿证据的违法违规使用医疗保障基金的行为而勇于举报、敢于举报,从而有效维护我国医疗保障基金的安全。 展开更多

关键词 医疗保障基金监管 举报 吹哨人

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长期护理保险对医疗费用及医保基金可持续性的影响研究 被引量：1

20

作者 于新亮 左雅璇 +3 位作者 石玉建 梁馨月 盖楠 孙洪波 《中国医疗保险》 2023年第9期55-66,共12页

本文基于CHARLS2011年、2013年、2015年和2018年共四年数据,运用成本-收益分析法,研究长期护理保险对医疗费用及基本医保基金可持续性的影响。本文发现长期护理保险通过减少个体年门诊次数等机制降低了医疗总费用。由于长期护理保险部... 本文基于CHARLS2011年、2013年、2015年和2018年共四年数据,运用成本-收益分析法,研究长期护理保险对医疗费用及基本医保基金可持续性的影响。本文发现长期护理保险通过减少个体年门诊次数等机制降低了医疗总费用。由于长期护理保险部分筹资源于基本医保基金,本文将这部分从基本医保基金中提取的金额定义为成本,将长期护理保险通过降低医疗费用而节省的医保基金支出金额定义为收益,探究长期护理保险对基本医保基金可持续性的影响,即成本与收益的差值。研究发现在以中方案人口数量预测为基础数据、“90+10”方案为照护模式、全体失能老人为保障对象、70%为报销比例的模式下,长期护理保险可为基本医保基金人均节省65.44元—105.05元。同时,本文从人口预测方案、护理模式和报销比例等角度进行敏感性分析,发现当长期护理保险报销比例一定时,选择以居家护理为主的老人占比越高,长期护理保险对基本医保基金可持续性的正向影响越强。以往研究大多讨论长期护理保险制度对基本医疗保险制度的负面作用,缺少长期护理保险制度对基本医疗保险制度正面作用分析。本文以此为出发点进行探究,为国家和地方政府完善长期护理保险制度、探究长期护理保险与基本医疗保险互馈机制等内容提供理论依据。 展开更多

关键词 长期护理保险 医疗服务利用 医保基金可持续性 成本-收益分析

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