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我国化工企业火灾爆炸事故统计分析及事故表征物探讨 被引量:47
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作者 关文玲 蒋军成 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 2008年第3期103-107,共5页
从事故统计分析的角度,对2001—2006年我国化工企业发生事故的设备、事故介质进行分析;对设备发生事故的规律以及事故介质的分布特征进行总结;对在火灾爆炸事故调查中具有普遍代表性的事故表征物:爆炸抛射物、火灾爆炸容器、喷溅物和烟... 从事故统计分析的角度,对2001—2006年我国化工企业发生事故的设备、事故介质进行分析;对设备发生事故的规律以及事故介质的分布特征进行总结;对在火灾爆炸事故调查中具有普遍代表性的事故表征物:爆炸抛射物、火灾爆炸容器、喷溅物和烟尘及烟熏痕迹的特征进行分析;从定量、半定量化的角度,对事故原因进行探讨,事故分析结果,对于从理论的角度分析事故原因、有效预防事故都具有重要的作用。 展开更多
关键词 化工企业 火灾爆炸 事故统计 事故表征物 事故原因
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2016-2020年全国化工和危险化学品事故分析研究 被引量:27
2
作者 张圣柱 王旭 +2 位作者 魏利军 王如君 多英全 《中国安全生产科学技术》 CAS CSCD 北大核心 2021年第10期119-126,共8页
为分析“十三五”期间(2016-2020年)我国化工和危险化学品事故发生情况,统计“十三五”期间化工和危险化学品事故数量及死亡人数,从发生月份、发生区域、行业分布等方面分析事故特征,从事故类别、事故环节、关键作业等方面分析事故原因... 为分析“十三五”期间(2016-2020年)我国化工和危险化学品事故发生情况,统计“十三五”期间化工和危险化学品事故数量及死亡人数,从发生月份、发生区域、行业分布等方面分析事故特征,从事故类别、事故环节、关键作业等方面分析事故原因,总结2011-2020年我国化工和危险化学品事故发展趋势,按照全国4大经济区域研究2013-2020年事故特征。结果表明:“十三五”期间我国化工和危险化学品事故数量呈下降趋势,死亡人数出现波动,总体形势较为平稳。2011—2020年化工和危险化学品事故风险向中西部转移趋势明显,东北、西部地区事故死亡率普遍高于东部地区。研究结果可为相关行业从业者及监管部门提供决策参考。 展开更多
关键词 化工和危险化学品 事故统计 事故原因 事故区域 事故趋势 事故预防
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2011—2015年全国危险化学品事故分析 被引量:23
3
作者 胡馨升 多英全 +2 位作者 张圣柱 吴昊 张昕宇 《中国安全生产科学技术》 CAS CSCD 北大核心 2018年第2期180-185,共6页
为了研究我国危险化学品事故发生的特点,采用数理统计方法对"十二五"期间我国危险化学品事故进行研究,对事故发生时间、区域、类别等进行分析。研究结果表明:2011—2015年我国危险化学品事故起数和死亡人数总体呈下降趋势,夏... 为了研究我国危险化学品事故发生的特点,采用数理统计方法对"十二五"期间我国危险化学品事故进行研究,对事故发生时间、区域、类别等进行分析。研究结果表明:2011—2015年我国危险化学品事故起数和死亡人数总体呈下降趋势,夏季和冬季是事故多发期,东部沿海地区是事故多发区。主要事故类别、环节、直接原因、经济类型分别是爆炸及中毒、窒息,生产环节,违反操作规程或劳动纪律,有限责任公司。危险化学品事故分布在采矿业、制造业等7大门类中,除制造业危险化学品事故频发外,科学研究和技术服务业的事故起数位居第二。将"十二五"期间与"十一五"期间的事故进行比较,发现我国危险化学品事故的总体特点基本一致,2006—2015年全国危险化学品事故起数和死亡人数年平均下降19.3%,18.3%,并提出相应建议。 展开更多
关键词 危险化学品 统计分析 事故原因 事故预防
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矿井水灾害:原因·对策·出路 被引量:18
4
作者 尹尚先 王玉国 李文生 《煤田地质与勘探》 CAS CSCD 北大核心 2023年第1期214-221,共8页
进入新世纪,煤炭行业经过十年黄金期高速发展,煤炭产量稳定在目前的45亿t左右。煤矿安全形势总体向好,事故由多发、频发甚至群发,重特大事故时有发生,到单发、偶发,特别重大事故得到有效遏制;矿井水灾害仍为我国煤矿的主要灾害类型,是... 进入新世纪,煤炭行业经过十年黄金期高速发展,煤炭产量稳定在目前的45亿t左右。煤矿安全形势总体向好,事故由多发、频发甚至群发,重特大事故时有发生,到单发、偶发,特别重大事故得到有效遏制;矿井水灾害仍为我国煤矿的主要灾害类型,是仅次于瓦斯灾害的第二大杀手。分析表明,客观上开采环境复杂以及主观上重视不够,是事故发生的主要原因;井田水文地质条件勘查、隐患探查治理、突水征兆辨识等“三道关”失守,是事故发生的主要技术原因。相应提出了依规勘查查清条件、照章探放消除隐患、异常辨识及时撤人3项过“三道关”技术措施,规范了“查疑、设计、施工、评价”超前探放水工作流程,强调了勘查理论技术体系和防治水工作体系及其各环节的新进展以及智能精准感知辨识技术为“守关”的科技支撑作用。展望未来,深度学习、智能感知及升尺度方法等理论探索,“三维透明地质体”及其属性探测技术的突破,是解决地质体的随机性、流体的时变性和采矿的动态性的根本出路,可实现我国矿井水可防可控的终极目标。 展开更多
关键词 矿井水灾害 事故原因 主客观对策 “三道关” 根本出路
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基于解释结构模型的事故原因层次分析 被引量:19
5
作者 王从陆 吴超 李树清 《矿业研究与开发》 CAS 2004年第5期77-79,共3页
基于复杂系统结构特征的分析方法和模型,对事故原因进行分类。将事故的9种常见原因分为5个层次,明确了不同层次之间的关系,并对同一层要素之间的关系进行了关联分析。该项研究为事故预防和分析提供了一条新途径,对提高企业的安全管理水... 基于复杂系统结构特征的分析方法和模型,对事故原因进行分类。将事故的9种常见原因分为5个层次,明确了不同层次之间的关系,并对同一层要素之间的关系进行了关联分析。该项研究为事故预防和分析提供了一条新途径,对提高企业的安全管理水平有一定的参考价值。 展开更多
关键词 事故原因 结构模型 层次关系 事故预防
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基于改进的HFACS和SPA的矿山安全人因分析 被引量:19
6
作者 解学才 杨振宏 许贵阁 《安全与环境学报》 CAS CSCD 北大核心 2015年第3期37-42,共6页
为了更好地服务于矿山安全管理,同时解决矿山人为因素调查、分析和评价方面存在的缺失,对部分矿山事故进行了统计分析,研究了诱发事故发生的人因因素,并分析了各因素发生的原因。在此基础上,结合对部分矿山安全管理现状的研究,建立了矿... 为了更好地服务于矿山安全管理,同时解决矿山人为因素调查、分析和评价方面存在的缺失,对部分矿山事故进行了统计分析,研究了诱发事故发生的人因因素,并分析了各因素发生的原因。在此基础上,结合对部分矿山安全管理现状的研究,建立了矿山HFACS分析模型。该模型包括5类事故致因、24个人因因素。应用该模型,结合集对分析方法,可实现矿山人因因素定量与定性分析。以陕西省某矿山为例,建立了该矿山的HFACS模型。采用专家评分法、层次分析法确定各因素的权重,计算出系统的联系度表达式。利用该表达式对该矿山的集对势、联系度、不确定性和悲观势进行了分析。结果表明,该矿山人因安全状况良好,个别人因因素指标需要改善和提高。矿山HFACS模型可以很好地涵盖矿山事故中的人因因素,通过对矿山人因现状的集对分析,可以有效提高矿山安全性。 展开更多
关键词 安全工程 人因分析和分类系统(HFACS) 集对分析法(SPA) 事故致因 人因失误分析
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公路交通事故危险性与事故原因的灰色关联分析 被引量:14
7
作者 王岩 《中国安全生产科学技术》 CAS 2006年第4期56-60,共5页
交通安全既可以采用交通事故次数来评价,也可以根据交通事故的严重度进行衡量。不同的交通事故诱因,其事故后果的危险程度也不一致。运用灰色系统理论,以某段道路上交通事故多发点的“地点危险指数”为参考数列,以这些地点的不同事... 交通安全既可以采用交通事故次数来评价,也可以根据交通事故的严重度进行衡量。不同的交通事故诱因,其事故后果的危险程度也不一致。运用灰色系统理论,以某段道路上交通事故多发点的“地点危险指数”为参考数列,以这些地点的不同事故诱因为比较数列,对“事故危险指数”和引发交通事故的各类事故原因之间作灰色关联分析,可以找出该路段上危害性最大的一些交通事故成因,在交通管理和交通安全宣传教育中有针对性地进行防治。本文以107国道1716—1883公里的交通事故数据为例给出了算例。 展开更多
关键词 交通安全 事故多发点 事故原因 灰色理论 关联度
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基于交通心理学的高速公路出口匝道事故成因研究 被引量:17
8
作者 刘亚非 杨少伟 潘兵宏 《公路》 北大核心 2011年第11期104-108,共5页
在分析统计陕西省某条高速公路上所有出口匝道事故数据的基础上,结合速度适应性、速度低估、弯道错觉、坡道错觉、跟车距离误判等交通心理学原理,对高速公路出口匝道安全性进行了研究,分析了各类型事故的成因。同时,针对出口匝道的安全... 在分析统计陕西省某条高速公路上所有出口匝道事故数据的基础上,结合速度适应性、速度低估、弯道错觉、坡道错觉、跟车距离误判等交通心理学原理,对高速公路出口匝道安全性进行了研究,分析了各类型事故的成因。同时,针对出口匝道的安全隐患提出相应的安全改善措施,以达到减少出口匝道事故,保障行车安全的目的。 展开更多
关键词 高速公路 出口匝道 交通心理学 事故成因 安全措施
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重点违法行为导致交通事故的数据分析 被引量:13
9
作者 王长君 高岩 张爱红 《交通运输工程与信息学报》 2005年第3期29-36,共8页
超速行驶、酒后驾驶、违法超车等重点交通违法行为是导致交通事故的主要原因,每年都造成大量的人员伤亡和财产损失。本文对近十年来上述重点违法行为所导致的交通事故的数据进行了系统的分析,对各种重点违法行为的特征和趋势进行了研究... 超速行驶、酒后驾驶、违法超车等重点交通违法行为是导致交通事故的主要原因,每年都造成大量的人员伤亡和财产损失。本文对近十年来上述重点违法行为所导致的交通事故的数据进行了系统的分析,对各种重点违法行为的特征和趋势进行了研究,并对不同驾龄、不同车型驾驶人的违法肇事规律进行了归纳。分析结果表明:上述重点违法行为每年导致的交通死亡人数占总死亡人数的40%,特别是超速行车导致死亡人数近年来大幅上升;同时,低驾龄驾驶员每年导致的事故死亡人数占总死亡人数的44%,而大客车驾驶人因上述违法行为导致的死亡人数是小客车的5.2倍,大货车是小货车的2.9倍。 展开更多
关键词 交通安全 道路交通事故 交通违法行为 事故数据 事故因素
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HFACS-MM模型构建与应用 被引量:16
10
作者 王黎静 莫兴智 曹琪琰 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2014年第8期73-78,共6页
为解决我国煤矿安全事故缺乏系统性的人为因素调查、分析和分类方法的问题,基于航空领域的人为因素分析与分类系统(HFACS),提出改进的煤矿事故HFACS(HFACS-MM)。该系统包含6个事故致因层级,23个分类条目。采用专家评分、判断矩阵权重计... 为解决我国煤矿安全事故缺乏系统性的人为因素调查、分析和分类方法的问题,基于航空领域的人为因素分析与分类系统(HFACS),提出改进的煤矿事故HFACS(HFACS-MM)。该系统包含6个事故致因层级,23个分类条目。采用专家评分、判断矩阵权重计算和一致性检验相结合的方法,确定事故致因及其权重。以辽宁省调兵山晓明矿为例,发现不安全行为是造成事故的最主要原因,其中违规操作表现最为突出。结果表明:调查和分析煤矿事故,必须综合考虑社会因素、组织的影响、不安全的监管、不安全行为的前提条件、不安全行为和事故处理等因素,充分分析造成事故发生的具体因素及其影响程度。 展开更多
关键词 人为因素分析与分类系统(HFACS) 不安全行为 事故致因 改进的煤矿事故HFACS(HFACS-MM) 量化理论
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城市轨道交通建设项目安全事故致因挖掘与重要度评估 被引量:16
11
作者 许娜 王文顺 +2 位作者 王建平 李解 黄若鹏 《科技进步与对策》 CSSCI 北大核心 2018年第24期134-138,共5页
城市轨道交通建设项目安全事故时有发生,造成巨额经济损失、人员伤亡和负面社会影响。为将安全事故的经验和教训迁移到其它项目中,实现知识共享和重用,采用文本挖掘方法对221例城市轨道交通建设项目安全事故调查报告进行数据分析。首先... 城市轨道交通建设项目安全事故时有发生,造成巨额经济损失、人员伤亡和负面社会影响。为将安全事故的经验和教训迁移到其它项目中,实现知识共享和重用,采用文本挖掘方法对221例城市轨道交通建设项目安全事故调查报告进行数据分析。首先对事故报告进行文本预处理,然后构建适用于城市轨道交通建设项目事故致因提取的专业词库,再基于词频选择特征值提取出事故致因。改进传统TF-IDF值,引入信息熵的概念评估事故致因的重要度,为城市轨道交通项目的安全风险预测和预控提供参考。 展开更多
关键词 城市轨道交通 施工安全 事故致因 文本挖掘 信息熵
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我国煤矿水害重特大事故相关因素特征分析及防治对策 被引量:7
12
作者 徐斌 祁荣荣 +4 位作者 尹尚先 魏远 连会青 夏向学 李书乾 《煤矿安全》 CAS 北大核心 2023年第5期13-19,共7页
为深入探究我国煤矿水害事故现状及其相关因素特征,统计了新中国成立以来我国煤矿重特大水害事故起数和死亡人数,采用数理统计方法对煤矿水害重特大事故与原煤产量、突水水源、发生时间、发生区域、法律法规变迁、市场监管体制机制、教... 为深入探究我国煤矿水害事故现状及其相关因素特征,统计了新中国成立以来我国煤矿重特大水害事故起数和死亡人数,采用数理统计方法对煤矿水害重特大事故与原煤产量、突水水源、发生时间、发生区域、法律法规变迁、市场监管体制机制、教育培训、煤矿企业性质等8个因素的相关程度进行了分析;同时,对矿井水害事故发生原因进行了总结分析,并提出了技术对策以及管理措施。研究结果表明:新中国成立以来我国煤矿水害重特大事故大体可分为低位频发期、异常高峰期、持续上升期、高位波动期、稳定下降期5个阶段;4—11月是水害事故高发期,8月份事故发生最多;河南、湖南、贵州、山西、黑龙江是煤矿透水事故多发地,老空水是水害事故的主要突水水源;乡镇煤矿是水害事故的重灾区,但总体呈下降趋势;法律法规变迁、市场监管体制机制、教育培训等因素也直接影响我国煤矿水害重特大事故发生频率。 展开更多
关键词 煤矿水害 事故原因 相关因素 事故数据 事故趋势
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基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型 被引量:10
13
作者 孙爱军 刘茂 《煤炭学报》 EI CAS CSCD 北大核心 2010年第5期876-880,共5页
基于社会技术系统视角,围绕技术控制与社会干预两条主线,采用跨学科的研究方法,构建了我国重大生产安全事故致,提出了危险源管理和作业人员、作业情境、组织、政府及其他干预部门与社会因素等5个层次事故致因分析模型,阐述了各个层次因... 基于社会技术系统视角,围绕技术控制与社会干预两条主线,采用跨学科的研究方法,构建了我国重大生产安全事故致,提出了危险源管理和作业人员、作业情境、组织、政府及其他干预部门与社会因素等5个层次事故致因分析模型,阐述了各个层次因素的作用传导关系,并以实例佐证。最后以模型为基础提出我国重大安全事故风险控制的对策措施建议。 展开更多
关键词 社会技术系统 事故致因 模型 风险
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基于关联规则的塔式起重机事故致因网络模型研究 被引量:6
14
作者 陈伟 王利莹 +2 位作者 杨劼 周捍东 杨道合 《安全与环境学报》 CAS CSCD 北大核心 2023年第4期1161-1168,共8页
为揭示塔式起重机事故致因机理,由事故调查报告提炼关键要素,运用关联规则方法挖掘致因因素间耦合关系并提取其强关联规则;基于复杂网络理论,构建塔式起重机事故致因网络模型,通过模块度、平均路径长度、节点度及中介中心度分析网络拓... 为揭示塔式起重机事故致因机理,由事故调查报告提炼关键要素,运用关联规则方法挖掘致因因素间耦合关系并提取其强关联规则;基于复杂网络理论,构建塔式起重机事故致因网络模型,通过模块度、平均路径长度、节点度及中介中心度分析网络拓扑特性,识别关键节点及其交互机理。结果表明,塔式起重机事故网络具有较明显社团结构,人因和管理层因素与事故连接紧密,存在违规/违章操作、相关专业资质不足及未有效落实安全制度等问题,需对关键节点采取针对性干预控制措施,及时切断风险传播链路,减少事故发生。 展开更多
关键词 安全社会工程 关联规则 复杂网络 塔式起重机 事故致因 风险耦合
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我国煤矿安全形势及事故原因分析与控制 被引量:9
15
作者 汤铸 艾德春 +1 位作者 彭斌 梅培军 《六盘水师范学院学报》 2014年第2期47-52,共6页
针对我国煤矿安全生产的严峻形势,以数理统计为基础,借助Excel分析工具,统计、分析出煤矿事故的主要特征,指明了煤矿事故灾害的主体,得出瓦斯、顶板、水害等为煤矿事故主要类型的结论。在煤矿事故根源的探究上,应用系统安全工程学基本原... 针对我国煤矿安全生产的严峻形势,以数理统计为基础,借助Excel分析工具,统计、分析出煤矿事故的主要特征,指明了煤矿事故灾害的主体,得出瓦斯、顶板、水害等为煤矿事故主要类型的结论。在煤矿事故根源的探究上,应用系统安全工程学基本原理,绘制煤矿安全体系因果图,指出社会能源需求结构、煤层自然条件与开采条件、煤矿技术装备以及煤矿监察体系等要素为煤矿事故的主要诱因;并从完善煤矿安全生产体系、调整煤炭产业结构、加大科研投入等方面提出控制煤矿事故的科学策略。 展开更多
关键词 煤矿安全 事故类型 事故根源 安全体系因果图 控制策略
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我国涉水旅游安全事故的时空分布及成因研究 被引量:8
16
作者 章坤 谢朝武 《中国安全生产科学技术》 CAS CSCD 北大核心 2020年第8期167-172,共6页
为探究我国涉水旅游安全事故的时空分布特征及事故成因机制,提升旅游目的地安全管理水平。以2010—2018年我国旅行社责任险平台的1752起涉水旅游安全事故保险案例为数据源,利用社会网络分析方法,并结合Ucinet可视化分析技术构建事故时... 为探究我国涉水旅游安全事故的时空分布特征及事故成因机制,提升旅游目的地安全管理水平。以2010—2018年我国旅行社责任险平台的1752起涉水旅游安全事故保险案例为数据源,利用社会网络分析方法,并结合Ucinet可视化分析技术构建事故时空分布模型及事故成因模型。结果表明:在时空分布规律上,我国涉水旅游安全事故具有较强的时间导向性和空间异质性;在事故成因规律上,游览环境因素和游客自身因素是导致事故发生的主要原因,同时不同影响因素之间具有较强的关联性。研究结果有助于深化旅游者及安全管理人员对涉水旅游安全风险认知,为相关旅游目的地安全管理工作提供理论依据。 展开更多
关键词 涉水旅游安全事故 时空分布 事故成因 社会网络分析
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广东省特大道路交通事故统计分析及预防对策 被引量:7
17
作者 陈国华 曾辉 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2010年第10期106-112,共7页
通过调查收集2000年1月—2010年8月广东省的特大交通事故数据,以事故形态、空间、时间为分类依据,分析广东省特大交通事故的统计分布特征;在此基础上,针对碰撞型和翻坠型事故分析事故形态、公路等级、事故时段与死亡人数之间的联系。研... 通过调查收集2000年1月—2010年8月广东省的特大交通事故数据,以事故形态、空间、时间为分类依据,分析广东省特大交通事故的统计分布特征;在此基础上,针对碰撞型和翻坠型事故分析事故形态、公路等级、事故时段与死亡人数之间的联系。研究表明:广东省特大道路交通事故的主要形态为碰撞型和翻坠型,高发于高速公路和低等级公路,主要发生在凌晨时分、早晨时分、午后时分以及傍晚时分。广东省境内发生的特大交通事故是疲劳驾驶、超速行驶、超载运营、行车环境等因素综合作用的结果,建议采取改进驾驶员培训考核内容、改善行车环境、加强违章监控力度等措施保障交通安全。 展开更多
关键词 公路 特大交通事故 统计分析 事故原因 对策
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基于D-I的塔机作业物体打击事故致因分析 被引量:7
18
作者 郑霞忠 周佳丽 +3 位作者 邵波 杨莹 杨丘 晋良海 《中国安全科学学报》 CAS CSCD 北大核心 2021年第6期83-89,共7页
为预防塔机作业吊物坠落引发的物体打击(SFO)事故发生,剖析近5年塔机作业事故调查报告,提取19个高频致因因素,融合实验室决策评价(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)方法,厘清致因因素间影响关系,构建致因因素多级递阶层次结构,找出关键致因... 为预防塔机作业吊物坠落引发的物体打击(SFO)事故发生,剖析近5年塔机作业事故调查报告,提取19个高频致因因素,融合实验室决策评价(DEMATEL)和解释结构模型(ISM)方法,厘清致因因素间影响关系,构建致因因素多级递阶层次结构,找出关键致因因素。结果表明:19个高频致因因素分为9个层级,其中安全防护用品使用不当、违规进入或处于危险区、吊物坠落是最高层的表层因素,安全管理制度不完善是最底层的本质因素,现场监督管理不到位、无专项施工方案或不合格是较深层次的致因因素;现场监督管理不到位、安全技术交底不到位、安全管理制度不完善以及安全意识、技能或经验不强是塔机作业吊物坠落引发的SFO事故的关键致因因素。 展开更多
关键词 塔机 D-I 吊物坠落 物体打击(SFO) 事故致因 影响关系
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基于24Model的化工安全事故原因分析和对策建议
19
作者 陈瑜 边晶梅 《石油化工安全环保技术》 CAS 2024年第4期42-45,I0003,共5页
化工行业是国民生产的重要支柱,可是因其复杂的工艺过程和原材料的多样性,在生产过程中容易存在诸多隐患,发生伤亡事故的可能性极大。基于24Model理论,以浩业化工有限公司“1•15”爆炸事故为例,进行原因分析,进而提出对策,旨在预防和控... 化工行业是国民生产的重要支柱,可是因其复杂的工艺过程和原材料的多样性,在生产过程中容易存在诸多隐患,发生伤亡事故的可能性极大。基于24Model理论,以浩业化工有限公司“1•15”爆炸事故为例,进行原因分析,进而提出对策,旨在预防和控制化工安全事故的发生,提升企业安全绩效。 展开更多
关键词 24Model 事故原因 化工安全 爆炸事故
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基于复杂网络模型的施工安全事故致因研究
20
作者 周明悦 秦旭阳 +1 位作者 张建荣 张伟 《工程管理学报》 2024年第2期90-94,共5页
为充分识别建筑施工安全事故致因规律,利用复杂网络模型对建筑安全事故进行分析。根据系统思维提出了包含6个子系统和40个因素的事故致因系统;以1196份事故调查报告为数据,以致因因素和事故类型为节点,以关联规则得到的因素关联为边,以... 为充分识别建筑施工安全事故致因规律,利用复杂网络模型对建筑安全事故进行分析。根据系统思维提出了包含6个子系统和40个因素的事故致因系统;以1196份事故调查报告为数据,以致因因素和事故类型为节点,以关联规则得到的因素关联为边,以因素共现频数为边权,构建事故致因网络模型;通过复杂网络基本参数计算、节点重要程度分析,得到6项关键致因因素和3条关键致因链;通过案例分析对模型进行论证,并从工程实践的角度提出建议。 展开更多
关键词 建筑施工安全 事故致因 系统思维 复杂网络
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