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题名病程记录书写缺陷原因分析及建议
被引量：4
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作者
高华
李焱莎
王书抗
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机构
陕西省结核病防治院(陕西省第五人民医院)
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出处
《中国卫生质量管理》
2012年第3期44-46,共3页
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文摘
目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2 113份,病程记录出现缺陷总频次为2 274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40.81%;重要检查结果缺病程记录866例次,占38.08%;病程记录书写不规范231例次,占10.16%;"记账式"病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4.35%。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。
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关键词
病程记录
书写缺陷
分析
建议
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Keywords
Record for Course of Disease
Writing Defects
Analysis
recommendations first-author＇s address
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分类号
R197.323
[医药卫生—卫生事业管理]
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