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128起给药错误分析 被引量:62
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作者 陆秀文 徐红 楼建华 《中国护理管理》 2011年第2期63-66,共4页
目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析。结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%。给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4... 目的:描述给药错误的分类、给患者造成的后果、造成给药错误的原因。方法:对128起给药错误事件进行回顾性分析。结果:护士给药错误占所有给药错误的69.6%,护士转录错误占16.4%。给药错误的分类中,剂量错误占34.5%,其次为药物错误,占19.4%。96.1%的给药错误未对患者造成伤害。造成给药错误的原因中,医护人员个人因素占67.9%,其中违反操作规则,疏忽、粗心,转录错误为主要原因;组织系统因素占17.7%,其中工作频繁被打断、注意力分散、安排没有经验的员工为主要原因。结论:管理者应鼓励医护人员主动上报所有的给药错误,对给药错误的资料进行分析,对组织系统因素进行改善。 展开更多
关键词 给药错误 护理安全
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医院引进单剂量药品自动摆药设备的理性分析和评价 被引量:45
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作者 杨樟卫 胡晋红 《中国药房》 CAS CSCD 北大核心 2008年第28期2196-2198,共3页
目的:为国内医院引进单剂量药品自动摆药设备提供思路和建议。方法:通过实践总结和文献复习,探讨引进设备的应用价值和产生的问题。结果:自动摆药机的采用,可以避免调剂和给药过程中的药品污染和交叉感染,减少摆药和给药环节的差错发生... 目的:为国内医院引进单剂量药品自动摆药设备提供思路和建议。方法:通过实践总结和文献复习,探讨引进设备的应用价值和产生的问题。结果:自动摆药机的采用,可以避免调剂和给药过程中的药品污染和交叉感染,减少摆药和给药环节的差错发生率。然而其应用也带来了新增的机器误差、运行成本和管理难度。国内引进上述设备应当建立在理性的需求和论证分析基础上,而且应用于住院单剂量的调剂更为适合。结论:自动化调剂是发展趋势,新设备的应用会带来新问题和挑战,需要积极探索新的管理模式。 展开更多
关键词 自动摆药机 药房调剂 药疗差错
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我国医疗机构用药错误大数据的分析与启示 被引量:41
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作者 李晓玲 张青霞 +2 位作者 王雅葳 闫素英 王育琴 《药物流行病学杂志》 CAS 2017年第1期40-45,共6页
目的:分析我国临床安全用药监测网中的用药错误(ME)自愿报告数据,为制定ME防范策略提供依据。方法:采用回顾性研究和描述性统计方法。分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识... 目的:分析我国临床安全用药监测网中的用药错误(ME)自愿报告数据,为制定ME防范策略提供依据。方法:采用回顾性研究和描述性统计方法。分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》标准,分为4层9级。结果:共分析全国19个省市657家医疗机构的11 792例ME报告。ME分级中,未到达患者的内部差错(A级+B级)比例为80.05%;未给患者带来伤害的接近错误(第一层+第二层)比例达99.26%;第三层ME对患者造成一定伤害,占比0.74%;未收到第四层死亡报告。ME分类中,用量错误、品种错误、给药频次、数量和给药途径错误报告比例集中,5项累计构成比例达59.73%。ME引发因素中,人员因素和药品因素被报告者认为是引起差错的重要原因。其中音似形似药品引起的ME占到18.98%。ME引发人员中,由于监测网数据主要由药师报告,因此发现的医生ME最多,达60.95%,其次为药师34.57%,护士极少。结论:ME大数据一定程度上反映了我国用药安全的现状,尤其是医师处方和药师调剂这两个环节的真实情况。医疗机构应将信息化防范用药错误和持续的教育培训作为工作重点。 展开更多
关键词 医疗机构 用药错误 用药安全 大数据
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临床药师开展内科住院患者入院药物重整的药学服务实践 被引量:34
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作者 姚慧娟 李平 +2 位作者 刘昕竹 卜书红 张健 《中国药房》 CAS 北大核心 2017年第32期4580-4584,共5页
目的:探讨临床药师在慢性疾病患者药物治疗中的重要性和必要性以及开展药物重整(MR)的可行性,为临床药学内科工作模式的建立提供依据。方法:以2016年5-7月于我院呼吸内科住院的患者为研究对象,介绍临床药师在患者入院当日进行详细的药... 目的:探讨临床药师在慢性疾病患者药物治疗中的重要性和必要性以及开展药物重整(MR)的可行性,为临床药学内科工作模式的建立提供依据。方法:以2016年5-7月于我院呼吸内科住院的患者为研究对象,介绍临床药师在患者入院当日进行详细的药学问诊后,分别对患者的长期用药进行MR的情况。结果:通过临床药师对住院患者用药过程中存在的问题进行分类归整,共获得98例住院患者的入院MR记录,涉及296条药物医嘱,其中存在用药差错96条。参与MR的患者中,依从性好者仅有44例(占44.9%),其他患者均存在部分用药差错,主要表现为用药随意、用法用量不当、担心药物副作用而拒绝用药、因不良反应而停药、特殊疾病未随访导致用药剂量过量或不足、与医师沟通不畅导致用药错误、忘记服药/漏服和过度医疗等。发生用药差错的药物种类以心血管系统药物最常见,其次为呼吸系统药物和内分泌系统药物。结论:临床药师开展入院MR,有利于识别和纠正患者用药差错,避免潜在的用药差错,且有助于疾病控制,可作为内科病区药学服务工作的项目之一。 展开更多
关键词 临床药师 药物重整 呼吸内科 药学服务 用药差错
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护士给药错误管理研究现状 被引量:26
5
作者 万文洁 田梅梅 施雁 《中国护理管理》 2012年第7期45-48,共4页
医院不良事件中用药错误的发生率较高。从护理专业角度,对国内外给药错误的基本概念、后果、现状分析、量化管理、发生因素及预防措施进行综述,为护士给药错误的管理提供依据,以保障和促进病人安全。
关键词 给药错误 管理 综述文献
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危害分析和关键控制点法在新药引进后门诊药房调剂差错风险管理中的应用 被引量:25
6
作者 张翠翠 唐一楠 +4 位作者 李靖 马建龙 梁志 刘畅 张镭 《中国医院用药评价与分析》 2020年第6期719-722,共4页
目的:管控中日友好医院(以下简称“我院”)新药引进后潜在的药品调剂差错风险,保障患者用药安全。方法:介绍我院根据危害分7析和关键控制点法(hazard analysis and critical control point,HACCP)管控新药引进后潜在药品调剂差错风险的... 目的:管控中日友好医院(以下简称“我院”)新药引进后潜在的药品调剂差错风险,保障患者用药安全。方法:介绍我院根据危害分7析和关键控制点法(hazard analysis and critical control point,HACCP)管控新药引进后潜在药品调剂差错风险的步骤和效果。结果:我院从建立工作组入手,绘制新药引进后调剂流程图,根据HACCP原则制订计划[包括危害分析,确定关键控制点(critical control point,CCP),建立关键限值、监测体系、纠偏措施、确认程序和质量记录档案],确定4个CCP,即调配窗口备药、摆药机调配药品、后台药师复核调配药品和前台药师审核处方、核对并发放药品。针对上述CCP制订并实施了相应的管控措施,实现了对新药引进后调剂差错风险的有效管控。与实施HACCP前比较,实施HACCP后我院药品调剂差错率从5.29‰降至3.20‰,差异有统计学意义(χ^2=179.1,P<0.05)。结论:将HACCP科学地运用于医院新药引进后调剂环节的风险管理,可以有效控制调剂差错风险,保障患者用药安全。 展开更多
关键词 危害分析和关键控制点法 用药安全 用药差错 风险管理
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高危药品管理专业发展现状及趋势——兼论医师的高危药品管理责任 被引量:25
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作者 闫荟 陈竹 +1 位作者 孙世光 翟所迪 《解放军医学杂志》 CAS CSCD 北大核心 2014年第2期89-93,共5页
目的了解高危药品管理专业发展现状,探讨未来研究方向,为临床合理用药提供理论指导。方法查阅国内外文献,对高危药品的管理研究现状进行描述,提出未来高危药品研究发展设想,并明确临床医师的高危药品管理责任。结果在我国,高危药品管理... 目的了解高危药品管理专业发展现状,探讨未来研究方向,为临床合理用药提供理论指导。方法查阅国内外文献,对高危药品的管理研究现状进行描述,提出未来高危药品研究发展设想,并明确临床医师的高危药品管理责任。结果在我国,高危药品管理研究尚处于起步阶段,总体比较零散,只局限于某些环节或某个局部,且重复性研究较多,与世界发达国家相比存在较大差距。当前和今后一段时期,应加强学科建设和科研投入,发挥学术团体的引领作用,运用药物流行病学、循证药学等方法进行系统分析和综合评价,建立高危药品目录和中国高危药品伤害预防循证指南,制定高危药品管理条例,对高危药品的研究成果进行评估、完善和推广,从组织机构、教育宣传、学术研究、管理制度等多个方面着手,形成完整、科学的高危药品管理理论体系。结论高危药品的管理研究需多学科、多行业共同参与,认识医师、药师、护师及管理者在高危药品研究中的责任,充分发挥他们的作用,形成具有中国特色的高危药品管理专业,引领全民安全用药,提升合理用药水平。 展开更多
关键词 高危药品 药品安全 用药差错 药事管理
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PDCA循环管理模式对降低静脉用药调配中心排药差错的作用 被引量:23
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作者 邓蔓 孙纯 余立娟 《护理实践与研究》 2017年第16期104-106,共3页
目的:探讨PDCA循环管理模式对降低静脉用药调配中心(PIVAS)排药差错的应用效果。方法:2016年3~6月PIVAS实施常规管理模式,将其记为对照组,2016年7~10月实施PDCA循环管理模式,将其记为观察组。比较两组在医嘱、成品核对、审方编批、退药... 目的:探讨PDCA循环管理模式对降低静脉用药调配中心(PIVAS)排药差错的应用效果。方法:2016年3~6月PIVAS实施常规管理模式,将其记为对照组,2016年7~10月实施PDCA循环管理模式,将其记为观察组。比较两组在医嘱、成品核对、审方编批、退药、排药核对、输液配置差错方面情况、实施的有形和无形效果。结果:观察组排药差错发生率低于对照组(P<0.05);观察组护士学习新进药品、规范操作流程、定期考核、设置警示标识、强化相似药品、相同药品归类、定期培训评分高于对照组(P<0.05),执行能力、凝聚力、沟通能力以及解决问题能力评分高于对照组(P<0.05)。结论:采用PDCA循环管理模式能够有效降低PIVAS排药差错发生率,提高护士工作能力。 展开更多
关键词 PDCA循环管理模式 静脉用药 排药差错 改进措施
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医院用药错误原因分析与防范 被引量:20
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作者 陈茂蓉 王槐芾 《实用医院临床杂志》 2013年第4期84-87,共4页
目的分析医生、护士、药师和患者用药错误(medication errors,ME)情况,讨论减少ME的措施。方法收集某院2009~2011年ME案例,分析其错误类型和发生原因。结果 ME由医生引起的有67例(42.95%),护士引起的有46例(29.49%),药师引起的有25例(1... 目的分析医生、护士、药师和患者用药错误(medication errors,ME)情况,讨论减少ME的措施。方法收集某院2009~2011年ME案例,分析其错误类型和发生原因。结果 ME由医生引起的有67例(42.95%),护士引起的有46例(29.49%),药师引起的有25例(16.02%),患者引起的有18例(11.54%);131例ME为B、C、D级别,超说明书用药中大多为E、F级。结论建立用药安全报告系统、智能化药物治疗系统、实施PDCA循环管理方法、使用条形码扫描技术、加强患者用药教育,可有效减少ME。 展开更多
关键词 用药错误 超说明书用药 条形码技术 用药安全报告系统 患者用药教育
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风险管理在胰岛素及其类似物用药错误防范中的应用 被引量:19
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作者 宋菲 董迪 +1 位作者 陈宁 甄健存 《中国医院药学杂志》 CAS 北大核心 2017年第7期650-653,665,共5页
目的:加强胰岛素及其类似物(以下简称胰岛素)的药品使用风险管理,保障患者用药安全。方法:借鉴危害分析和关键控制点(hazard analysis and critical control point,HACCP),失效模式影响分析(failure mode and effects analysis,FMEA),... 目的:加强胰岛素及其类似物(以下简称胰岛素)的药品使用风险管理,保障患者用药安全。方法:借鉴危害分析和关键控制点(hazard analysis and critical control point,HACCP),失效模式影响分析(failure mode and effects analysis,FMEA),失效模式、效应与危害性分析(failure mode,effects and criticality analysis,FMECA)的风险管理方法,确定关键控制点,对失效后果危害性进行分析,确定风险优先指数并进行评估。结果:针对各使用环节可能发生的错误设置控制措施,确定胰岛素使用关键控制点为:防范处方错误、调剂错误、用药依从性错误。目前某院胰岛素药品使用失效后果的风险优先指数大多处于低风险或中等风险的等级。结论:胰岛素使用过程中应重点防范处方错误、调剂错误、用药依从性错误的发生。HACCP、FMEA、FMECA是适合医院药品风险管理的方法。药师参与是减少用药错误的重要保障。 展开更多
关键词 风险管理 胰岛素 用药错误 高警示药品 听似看似药品
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医院静脉用药调配中心141例差错分析 被引量:18
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作者 郎宇 周虹 张征 《中国药业》 CAS 2017年第19期92-95,共4页
目的降低静脉用药调配中心(PIVAS)的差错发生率,提高静脉用药调配质量,保证临床用药安全。方法收集医院PIVAS 2016年3月至4月差错报告,按照差错发生率、差错发生环节、差错内容、差错发生时间、差错药品分类及引发和发现差错人员进行分... 目的降低静脉用药调配中心(PIVAS)的差错发生率,提高静脉用药调配质量,保证临床用药安全。方法收集医院PIVAS 2016年3月至4月差错报告,按照差错发生率、差错发生环节、差错内容、差错发生时间、差错药品分类及引发和发现差错人员进行分析。结果共纳入141例差错报告,总发生率为0.13%;主要发生差错的环节是摆药、贴签和混合调配;引起差错的人员包括药师、护士和工人;差错内容主要包括溶剂错误和药品种类、规格、数量错误等;差错发生环节主要包括贴签、摆药、配制和配送等。结论通过分析差错发生原因,制订相应的防范措施,保证临床用药更加安全有效。 展开更多
关键词 静脉用药物调配中心 用药差错 药房管理
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中国家庭中儿童主要照护者的用药健康素养:一项全国性调查研究 被引量:18
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作者 霍记平 杨兴华 +20 位作者 王兴河 郑爱萍 杨健 许馨文 张红 于国超 严金玲 马姝丽 董琳 谢娟 杨卉 彭静 黄洁 马春艳 赵瑞玲 任艳丽 张姗 马志敏 王晓玲 申昆玲 赵志刚 《医药导报》 CAS 北大核心 2021年第9期1287-1295,共9页
目的评估中国儿童主要照护者的健康素养水平及其与儿童用药错误之间的潜在相关性,以便采取有效措施,促进儿童用药安全。方法对2018年6月1日—8月31日在全国104家医院儿科门诊就诊儿童的主要照护者进行电子问卷调查,内容包括家庭药柜儿... 目的评估中国儿童主要照护者的健康素养水平及其与儿童用药错误之间的潜在相关性,以便采取有效措施,促进儿童用药安全。方法对2018年6月1日—8月31日在全国104家医院儿科门诊就诊儿童的主要照护者进行电子问卷调查,内容包括家庭药柜儿童药品储备情况以及照护者给儿童用药的认知和行为。使用Logistic回归分析方法分析照护者健康素养的相关影响因素。结果49982份有效调查问卷被纳入最终分析。我国家庭药柜储备排名前三名的儿童用药分别为感冒药(85.09%)、解热镇痛药(口服)(46.41%)和镇咳祛痰药(29.39%)。给儿童服药的人员绝大部分为父母(84.34%)。照护者有较强的阅读药品说明书(97.00%)和用药前咨询专业人士(92.60%)的意识。不正确的用药认知和行为仍然常见,50.89%的照护者曾给儿童服用过成人药物,16.06%的家庭发生过儿童药物中毒。22~40岁的照护者的健康素养显著高于22岁以下的照护者。祖父母的用药健康素养显著低于父母。教育水平较高的照护者给儿童使用成人药和导致儿童发生药物中毒的风险显著降低。结论教育水平较高的照护者有较高的健康素养,提高照护者的受教育程度有利于儿童用药安全。祖父母和22岁以下父母的用药健康素养相对较低。 展开更多
关键词 儿童用药 照护者 健康素养 用药错误 家庭药箱
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我院高危药品管理制度的建立及应用效果研究 被引量:18
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作者 拜年 高玉娟 +1 位作者 胡琰婷 刘冰 《中国药房》 CAS 北大核心 2020年第15期1906-1910,共5页
目的:为持续提高医院高危药品的管理水平提供参考。方法:以新疆医科大学第一附属医院(以下简称"我院")为例,基于国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)的认证标准,针对我院临床高危药品管理中存在的问题,建立高危药品管理制度... 目的:为持续提高医院高危药品的管理水平提供参考。方法:以新疆医科大学第一附属医院(以下简称"我院")为例,基于国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)的认证标准,针对我院临床高危药品管理中存在的问题,建立高危药品管理制度,具体措施包括建立多智能体系药物管理系统,成立医院药事管理与药物治疗委员会,制定高危药品目录和全院统一的高危药品标识,完善高危药品存储方案,规范医师开具医嘱的行为,规范高危药品的审方、调配、配制、配送,规范高危药品的给药,并对高危药品进行系列规范化检查,根据效果进行持续优化。分别比较优化前(2016-2017年)和优化后(2018-2019年)药师对高危药品的认知水平(满分为10分,评分越高表明其认知水平越高)、护士对高危药品的管理达标率和药师处理高危药品的差错占比。结果:我院高危药品管理制度优化后,药师对高危药品的认知(包括药品目录、适应证、禁忌证、配置、审核5个方面)水平显著提高,上述5个方面的评分分别由优化前的(9.32±0.32)、(9.10±0.32)、(9.21±0.46)、(9.24±0.40)、(9.35±0.45)分提高到优化后的(9.90±0.10)、(9.90±0.14)、(9.90±0.10)、(9.90±0.10)、(9.85±0.15)分;护士对高危药品的管理达标率由95.25%提高至99.63%;药师处理高危药品的差错占比由10.31%(33/320)降至1.25%(1/80),以上差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:高危药品管理制度及流程的建立与持续优化,可降低差错处方中高危药品差错比例,促进高危药品的安全管理。 展开更多
关键词 用药安全 药品管理制度 高危药品 差错 应用效果 持续优化
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中成药处方调剂差错1132例分析 被引量:18
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作者 王岩 金锐 +1 位作者 刘慧文 鄢丹 《安徽医药》 CAS 2016年第10期1959-1963,共5页
目的降低门诊中药房的中成药差错,提高药师工作质量,保障患者用药安全。方法逐一整理2014年1月至2015年11月北京世纪坛医院《中成药药品发药差错登记本》及《中成药药品调配差错登记本》中记载的用药(发药调配)差错案例,分析原因并提出... 目的降低门诊中药房的中成药差错,提高药师工作质量,保障患者用药安全。方法逐一整理2014年1月至2015年11月北京世纪坛医院《中成药药品发药差错登记本》及《中成药药品调配差错登记本》中记载的用药(发药调配)差错案例,分析原因并提出改进措施。结果 2014年1月至2015年11月内共发生1 132件用药差错,其中2014年用药差错770件,2015年362件,2015年比2014年下降52.99%,总体分析该院用药差错呈下降趋势。其中,药品差错为主要差错共997件,主要体现为药品数量、剂型和名称相似差错等。药品差错的主要原因在于工作环境压力和调剂发药流程的漏洞,而医生处方差错和收费处差错的主要原因在于对药品信息的不熟悉和系统漏洞。相应的改进措施是:严格遵守调剂制度;优化操作流程;加强药品管理;提高药师的操作技能及责任心;差错经验分享。结论药品差错是用药(发药调配)中成药差错的主要方面。回顾性分析真实差错案例,有助于发现工作环节的问题并改进,使患者用药安全得到保障,增加患者满意度。 展开更多
关键词 门诊中药房 用药差错 防范措施 中成药
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281例抗肿瘤药物用药错误分析 被引量:17
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作者 朱忱 崔璨 +2 位作者 李晓玲 闫素英 王育琴 《中国药物警戒》 2017年第1期40-44,共5页
目的了解我国临床安全用药监测网抗肿瘤用药错误(ME)报告现状和发生特点。方法收集2012年9月22日-2015年12月31日报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、涉及抗肿瘤药物种类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比。结果 2012-2... 目的了解我国临床安全用药监测网抗肿瘤用药错误(ME)报告现状和发生特点。方法收集2012年9月22日-2015年12月31日报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、涉及抗肿瘤药物种类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比。结果 2012-2015年,共报告涉及抗肿瘤药物MEs281例。A、B、C、D、E、F、I级ME分别占13.17%(37例)、72.24%(203例)、11.03%(31例)、1.42%(4例)、1.42%(4例)、0.36%(1例)、0.36%(1例),G、H级未有报告。出现频率最高的抗肿瘤药物是依托泊苷,其次是吉西他滨、卡铂、表柔比星、紫杉醇和环磷酰胺。ME占比最高的环节为医生医嘱开具环节(195例),占69.4%,其次为药师(74例),占26.33%,最后为护士(12例),占4.27%。按ME的种类分,占比较高的是溶媒种类选择错误(18.86%)、溶媒量错误(16.37%)、剂量错误(14.23%),均发生在医生医嘱开具环节。医生医嘱开具及药师调剂环节发生的MEs大多数可以在药品发出前被拦截,仅10.26%(20例)和21.62%(16例)累及患者;而在药品发出后,护士配药、给药环节则拦截率较低(33.33%),大部分都累及患者(66.67%)。发现MEs的主要人群为药师(82.56%),其次为护士(11.39%)。结论抗肿瘤药物从处方开具到患者使用,要经历多个环节,每一步的审查与拦截都对前一步程序起到把关作用。因此,医疗机构应重视抗肿瘤药物使用的ME防范,优化信息系统,制定严格的审核制度,提升医护药对ME的认知,切实将抗肿瘤药ME的发生降至最低,保障肿瘤患者用药安全。 展开更多
关键词 用药错误 抗肿瘤药物
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240例用药错误引发医疗损害责任纠纷的案件分析 被引量:16
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作者 胡琳 顾佳慧 +7 位作者 杜浩鑫 保琦 于爱晨 李浩 范平安 聂小燕 史录文 陈敬 《中国药房》 CAS 北大核心 2021年第5期513-517,共5页
目的:研究因用药错误引发医疗损害责任纠纷案件的基本特征及用药情况,为相关部门及医务工作者预防或减少用药错误所致医疗纠纷提供参考。方法:纳入2001年1月至2020年2月北大法宝法律数据库中因用药错误引发的医疗损害责任纠纷案件240例... 目的:研究因用药错误引发医疗损害责任纠纷案件的基本特征及用药情况,为相关部门及医务工作者预防或减少用药错误所致医疗纠纷提供参考。方法:纳入2001年1月至2020年2月北大法宝法律数据库中因用药错误引发的医疗损害责任纠纷案件240例,对案件的一般情况、损害结局、涉事医院级别、责任判决及赔偿、用药错误类型及药品种类等进行分析。结果:因用药错误引发的医疗损害责任纠纷占总体医疗损害纠纷案例的25.3%;损害结局以患者死亡比例最高(占68.3%);主要鉴定方式为医疗过失司法鉴定(占57.9%);例均赔偿金额为20.30万元;涉事医院以三级医院为主(占48.8%);涉案的主要用药错误类型为处方错误;涉案的主要药品类别为化学药,其中例数排前3位的分类依次是全身用抗菌类药物、全身用糖皮质激素类药物和精神安定类药物。结论:用药错误引发不良后果是常见的医疗纠纷原因。医疗机构应着力于完善相关制度、流程,加强药学信息化、自动化系统建设,降低用药错误的发生概率;同时,应重视医院药学人才队伍培养,充分发挥药师的作用,加强对用药错误事件的监测和干预;最后,国家司法相关部门应不断完善医疗损害责任纠纷案件的解决机制,为医患双方提供合理保障。 展开更多
关键词 用药错误 医疗损害责任纠纷 用药安全
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广东省不同等级医院用药错误及管理现状的调查 被引量:14
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作者 魏丽君 张振路 +2 位作者 史瑞芬 周晓舟 黄惠根 《护理学杂志》 CSCD 2016年第10期5-8,共4页
目的调查广东省不同等级医院用药错误及管理现状,为制定用药错误的护理质量改善指引提供依据。方法采用便利抽样方法随机抽取广东省一、二、三级医院共66所,采用自行设计的"广东省不同等级医院用药错误发生现状调查表"对各医... 目的调查广东省不同等级医院用药错误及管理现状,为制定用药错误的护理质量改善指引提供依据。方法采用便利抽样方法随机抽取广东省一、二、三级医院共66所,采用自行设计的"广东省不同等级医院用药错误发生现状调查表"对各医院护理部进行问卷调查。结果各等级医院共上报用药错误494例,护理不良事件4 048例,用药错误占护理不良事件的12.20%;一、二、三级医院护理不良事件及用药错误发生率比较,差异有统计学意义(均P<0.01);各等级医院使用条形码识别腕带、电子化医嘱系统、口服药分包系统及药物中心配置方面比较,差异有统计学意义(P<0.05、P<0.01)。用药错误类型排名前3位的分别是患者错误(24.57%)、药物错误(21.88%)、剂量错误(12.48%)。结论广东省各级医院应建立良性用药安全文化,提高医院自动化和信息化程度,从系统和个人的角度采取减少用药错误的措施;建立完善的用药错误监测和报告系统,制定用药安全质量改进指引,保障患者用药安全。 展开更多
关键词 用药安全 用药错误 用药监测 用药安全文化 非惩罚性上报
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关联规则法用于护士给药错误的数据挖掘分析 被引量:16
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作者 李曙光 赵敏 +2 位作者 张秀英 赵琦 蒋红 《护理学杂志》 CSCD 北大核心 2021年第13期104-107,共4页
目的了解临床护士发生给药错误的特征,通过关联规则找寻给药错误发生的相关因素各特征之间的联系,为预防给药错误提供参考依据。方法收集2016年1月至2020年10月上海市3所综合性医院发生的136例给药错误案例的相关信息,采用关联规则的Apr... 目的了解临床护士发生给药错误的特征,通过关联规则找寻给药错误发生的相关因素各特征之间的联系,为预防给药错误提供参考依据。方法收集2016年1月至2020年10月上海市3所综合性医院发生的136例给药错误案例的相关信息,采用关联规则的Apriori算法进行数据分析。结果从给药错误发生人员特征、发生时间、给药途径、错误类型和错误项目总结用药差错发生的特征,其中136例给药错误事件中共125例护士给药错误,共发现706条强关联规则,最终筛选出12条具有临床实际意义的关联规则,规则1~3揭示了护士未用PDA的相关因素,规则4~8揭示了护士未依照标准操作流程操作的相关因素,规则9~12揭示了人员疏忽的相关因素。结论护理人员工作年限、职称、学历、给药错误发生时间、科室、给药途径与未用PDA、未依照标准操作流程操作和人员疏忽的之间的关联规则,为临床护士识别给药中的危险因素提供了指导意见,临床管理者可从加强护理人员正确用药观念,注重各阶段护士培训,推行人力资源配置适时性,完善信息化建设等方面预防给药错误的发生。 展开更多
关键词 护士 给药错误 关联规则 数据挖掘 APRIORI算法 相关因素
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零缺陷管理理念在改善护士给药差错中的应用进展 被引量:15
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作者 郭欣颖 应巧燕 寇冬旭 《中华现代护理杂志》 2017年第25期3313-3316,共4页
给药差错是最容易发生的护理不良事件之一,不仅给患者带来了额外的痛苦和经济负担,也造成了护患关系的紧张.零缺陷管理强调预防系统控制和过程控制,其目标是极力预防错误的发生,以"零缺陷"为标准,提供顾客满意的产品或服务,这种"预... 给药差错是最容易发生的护理不良事件之一,不仅给患者带来了额外的痛苦和经济负担,也造成了护患关系的紧张.零缺陷管理强调预防系统控制和过程控制,其目标是极力预防错误的发生,以"零缺陷"为标准,提供顾客满意的产品或服务,这种"预防"的思想在医学中具有较好的契合度.本文将概述零缺陷管理的基本内涵和基本原则,并使用该理论对护士给药安全的管理提出一些改进措施. 展开更多
关键词 综述 护士 零缺陷管理 给药 差错
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116家医院药师用药安全现状的实证研究 被引量:13
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作者 刘芳 张婷 +2 位作者 张晓乐 沈群红 唐黎阳 《中国药学杂志》 CAS CSCD 北大核心 2014年第21期1961-1965,共5页
目的了解和分析国内医疗机构用药安全现状,提出改善用药安全的策略/战略;为政府部门促进用药安全的决策提供实证支持。方法采用问卷调查法和网络答题形式。通过中国药学会科技开发中心"医药经济情报信息网"发布调查邀请函和问... 目的了解和分析国内医疗机构用药安全现状,提出改善用药安全的策略/战略;为政府部门促进用药安全的决策提供实证支持。方法采用问卷调查法和网络答题形式。通过中国药学会科技开发中心"医药经济情报信息网"发布调查邀请函和问卷,通过唯一链接发送和回收调查问卷,对问卷进行统计分析得出研究结论。结果全国26个省、自治区和直辖市129家医院响应调查;其中,116家医院完成调查,回复率为88.92%;其中三级医院96家(82.76%),二级医院20家(17.24%);116家医院共6 001个药师样本,其中2 292位药师完成调查,问卷回收率为38.19%。结论在用药安全的4个基本维度中,医院药师的总体评价:态度(3.72)>实践(3.68)>认知(3.45)>环境(3.35);认知影响实践,药师对用药安全的认知有待提高和深化;药师对保障用药安全的组织管理水平评价较低(2.70);药师的工作疲劳影响用药安全;涉及用药安全的规章制度在实践中未能很好落实,成为影响用药安全的隐患;医生处方规范化(完整性和清晰性)影响用药安全;用药安全文化氛围亟待改善和提高;医院药师尚未清楚意识到和担当起用药安全的责任,药师的调剂工作基本处于传统的简单供应型模式,转型处于起步阶段;医院药师对用药安全状况有盲目乐观倾向,调查统计分析得出的结论(3.53)低于药师的主观评价(4.30)。 展开更多
关键词 用药安全 用药错误 医院药师 问卷调查
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