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应用根本原因分析法对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的管理实践 被引量：14
1
作者 尚清 连玉菲 +1 位作者 任柄楠 董占军 《中国药房》 CAS 北大核心 2016年第13期1822-1824,共3页
目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客... 目的:探讨有效预防药品医嘱超量致不良事件发生的方法,促进患者安全、合理使用药物。方法:采用根本原因分析法(RCA),对我院1例高风险药品医嘱超量致不良事件的发生、发展过程进行回顾性追踪与分析;通过组建事件RCA调查小组,进行主、客观资料收集、过程再现而还原事件;运用鱼骨图工具辨识事件发生的近端原因与根本原因,进而优化相关工作流程,并有效实施。结果与结论:通过RCA发现,医院药品剂量单位管理不规范、各岗位工作人员对高危药品使用缺乏足够的重视是事件最终发生的根本原因。对案例进行RCA可有效协助医院各部门找出工作流程及组织结构上存在的疏漏与风险,进而采取积极可行的措施,从而规避医疗活动中可能发生的失误。 展开更多
关键词 医疗不良事件 根本原因分析法 近端原因 高危药品
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铁路混凝土桥梁梁端聚氨酯涂料制备及性能研究
2
作者 王洋超 杨富民 +2 位作者 田燕 魏嵩 任柄楠 《中国涂料》 CAS 2022年第6期32-37,共6页
采用环氧树脂、二苯基甲烷二异氰酸酯、聚醚二元醇DL-2000D、聚醚三元醇330N、邻苯二甲酸二辛酯为主要原材料制备A组分,利用扩链剂、聚醚多元醇3630、潜固化剂、催化剂及其他助剂复配得到B组分,制备了一种双组分环氧改性聚氨酯涂料。并... 采用环氧树脂、二苯基甲烷二异氰酸酯、聚醚二元醇DL-2000D、聚醚三元醇330N、邻苯二甲酸二辛酯为主要原材料制备A组分,利用扩链剂、聚醚多元醇3630、潜固化剂、催化剂及其他助剂复配得到B组分,制备了一种双组分环氧改性聚氨酯涂料。并研究了环氧树脂、潜固化剂、扩链剂、组分配比及环境湿度等对所制涂料性能的影响。结果表明,环氧树脂E-12加入量为3%(质量分数,后同),自制潜固化剂TKTY-360加入量为4%,自制扩链剂TKTY-1300与3,3'–二氯–4,4'–二氨基二苯基甲烷物质的量比为9∶1时,所制弹性体综合性能最为优异,受湿度影响较小,模量低,断裂伸长率及拉伸强度较高,适用配比宽泛。 展开更多
关键词 桥梁 聚氨酯 环氧 扩链剂 拉伸强度 混凝土
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